保险公司应该赔付吗?急急急
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发布时间：2022-04-25 05:42
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热心网友
时间：2023-10-31 00:56
在本合同有效期内，本公司承担下列保险责任：
被保险人因遭受意外事故或疾病，经医院确诊必须住院治疗的，本公司就其在住院期间发生的、符合当
地社会基本医疗保险规定的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用在保单年度内超过起付线以上部分的90%
给付住院医疗保险金。给付比例另有约定的按约定执行。
被保险人不论一次或多次住院治疗，本公司均按上述约定给付住院医疗保险金，但累计给付金额以该被
保险人的住院医疗保险金额为限，累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人保险责任终止。
本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、
公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会
医疗保险支付范围相符的合理床位费、合理手术费与合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，
对于剩余部分费用根据本合同约定在该被保险人的保险金额的限额内按照约定的给付比例给付住院医疗保险
金。
所以说，你申请的赔付如果没有去社保报，你可以在商业保险公司报销与社保合理报销范围内的90％，但是你已经在社保报销了，只有剩下的部分到商业保险公司报，但剩下的治疗费用已不属于社保用药或治疗费用，属于自费药部分，所以没有赔付。你当初如果给你母亲买了重大疾病保险，商业保险会一次性赔付现金，不论你有没有去社保报销。追问我知道条款的内容，现在不是是否在哪参加保险的问题，而是是否可以理赔的问题。谢谢
热心网友
时间：2023-10-31 00:56
那么为什么不属于保险责任你知道吗？你有没有按他们的理由再认真看看保险条款的约定？
医保部门并不能管理商业保险，至于你所说的“医保也给开具了商业保险理赔单"，也只能说明医保报销已经完毕，剩余部分可以去商业保险公司申请理赔了，至于赔不赔那是由商业保险公司进行审核的，跟医保部门没有关系。
如果你对保险公司做出的拒赔决定不认可，可以先要求复议，说出你认为该赔的理由，如果有争议也可以协商处理，如果你要走法律途径，你同样得先搞清楚为什么不赔，不赔理由合理不合理，如果合理的，那么就是诉讼了，最终还是不赔的。追问我多次去保险公司,他们拒绝接受案子，我的理解是他们既然不接受案子就可以认为他们拒赔是吗？另外，保险公司给与我的拒接案子的原因是：不属于急诊。他们不认为直肠肿瘤是造成肠梗阻的原因，认为在病历上没有体现梗阻的治疗（既然是直肠肿瘤造成的，那么大夫就应该以治疗肿瘤，切除为主吧。）。但是我询问过当地医生，他们曾和我解释过造成肠道梗阻的原因有三种，肿瘤、粘物、直肠痉挛。由此直肠肿瘤也是造成肠梗阻的原因。
追答保险公司没有拒绝接收你索赔申请的权利，如果不赔偿的必须要有书面的说明，拒收你的索赔资料是妨碍你使用正当的索赔权利。你可以要求保险公司出具书面的拒赔通知书，并列明拒赔理由，如果公司出具了书面的拒赔理由，你认为不合理的可以要求复议，如果保险公司始终坚持这个结果，那么你可以通过诉讼方式来解决，当然你必须要有自己的理由。
如果保险公司不向你提供书面的拒赔理由说明，这是保险公司不合规的做法，那么你可以直接向当地的保险监管部门投诉。
还有最重要的，即使保险公司口头拒绝赔付，那么你要看看条款，有没有说不属于急症的是责任免除的，保险公司的赔偿必须按照条款和保单的特别约定来执行。明确争议点就好办，围绕这个争议收集证据，据理力争。这里也不排除你本身对保险和医学知识的匮乏，如果要认真，那么你就得好好的整理整理了。
急症一说，我估计是这样，条款上可能约定了：如发生住院医疗必须在保险公司指定的医疗机构进行住院治疗，未经保险公司书面同意而在非保险公司指定的医疗机构治疗的属于责任免除，急症除外。
很多保险公司的医疗保险条款里都有这样的责任免除，这就比较复杂了，当初你母亲住院时是否及时报案了，有没有给保险公司说明异地就医的问题，如果保险公司在接到报案并知道是异地就医而没有说明不承担赔偿责任的话，那么你还可以以这个为由要求保险公司赔偿，一般来说保险公司在接到报案时发现是异地就医，不在指定的医疗机构时，会进行责任的告知，并建议转入指定的医疗机构。所有的报案电话都会由录音，这个可以查。
如果没有报案，那么就难了，你们没有履行义务，而条款有明确约定，按照责任免除的规则不承担赔偿责任，这个道理就很明确了。
热心网友
时间：2023-10-31 00:57
热心网友
时间：2023-10-31 00:57
