临床药师参与临床业务查房记录
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发布时间：2022-04-26 14:03
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时间：2022-06-28 20:24
药师分析：瑞格列奈为非磺脲类促胰岛素分泌的餐时血糖调节药，与胰岛β细胞膜上依赖ATP的钾离子通道上的蛋白特异性结合，使钾通道关闭、β细胞膜去极化、钙通道开放、钙离子内流，从而促进胰岛素分泌、降低血糖。达美康缓释片为格列齐特缓释片，属于第二代磺脲类药物。其作用机制为与胰岛β细胞膜上的磺脲受体特异性结合，促进β细胞分泌胰岛素。两者作用机制相同，合用降糖效果不佳，建议更改其他类的降糖药。另外：瑞格列奈在起作用的前提是必须有葡萄糖存在，故仅在进餐时才刺激胰岛素分泌，改善血糖水平，空腹时不会对胰岛β细胞产生刺激及导致低血糖的发生，本药促进胰岛素分泌及降低餐后血糖作用较磺脲类快。
2、患者因肺部感染、类风湿性关节炎住院，既往有口服强的松10mg/日,服用2-3年，住院期间医生停用强的松片，改塞来昔布胶囊后，患者仍有关节酸痛等现象，继续给予服用强的松片。
药师分析：强的松为中效糖皮质激素，长期使用可发生失钾、缺钙，引起骨质疏松等，应适当补充钙、钾，可适当加服些钙片，为减少可能诱发的消化性溃疡，可加服用些胃黏膜保护剂。对于类风湿性关节炎患者最好采用其他方法，必要时用糖皮质激素，采用尽可能小的剂量，病情好转时减量，宜每日上午用药一次或隔日上午用一次，以尽可能减轻下丘脑-垂体-肾上腺的抑制作用。
3、患者，男，因哮喘、支气管炎来我院门诊就诊，按医嘱给予静滴5%GS100ml+氨茶碱针0.25，输液约15分钟左右，出现心跳加快（P120次/分），心慌，头晕等不适症状，给予停药，更换输液5%GS100ml+吉他霉素0.4，患者仍有不适症状，停止所有输液。
分析：氨茶碱是茶碱与乙二胺复合物，当静脉注射过快或茶碱浓度高于20ug/ml时，会出现心律失常、心律加快，肌肉颤动等。在使用过程中应控制滴注速度。与某些抗菌药物如大环内酯类的红霉素、罗红霉素、克拉霉素，喹诺酮类药物如氧氟沙星、左氧氟沙星等合用时，可降低茶碱的清除率，使其血药浓度升高，甚至出现毒性反应，应适当减少茶碱用量。两者合用时有条件时最好监测茶碱的血药浓度。
3．抗生素减量问题
在查房过程中我们经常会碰到时间依赖性抗生素在使用开始，很多医生均能严格按照其药动学特点，执行一天两次或三次的使用量，如美洛西林2g,q12h，这是比较合理的用法，但是当病情转好后，往往将剂量减半，改成一天一次，这种现象很多，但个人认为这不合理，因为青霉素类药物是属于时间依赖性药物，其半衰期很短，一天一次的用量，不能维持其一整天的有效血药浓度，反而使其耐药菌株的生长，医生可以减少其静滴次数，但必须加用同类药物口服，或者减少每次用量，维持原来的用药次数。
4、糖尿病患者使用多索茶碱，左氧氟沙星针
左氧氟沙星可导致血糖和肝功能异常。糖尿病患者使用时应加强监测。每100毫升多索茶碱中含0.3克多索茶碱及5克葡萄糖，糖尿病患者不宜使用。
5 、低钾患者补钾时用糖水加胰岛素
如用糖加胰岛素，会加重缺钾，至少是无效补钾；因为糖代谢需消耗钾。如目的不是补钾，则用糖用盐均可。
6、患者慢性肾炎、高血压。小腿指压性浮肿。血压:160/100mmHg。给药: 卡托普利25mg tid,螺内酯20mgbid
分析：（1）因有肾的保护作用及对糖尿病人带来的益处,糖尿病、肾病患者的高血压治疗一般优先使用血管紧张素转换酶抑制剂,但其应用中会提高钾的血浓度,因此,保钾利尿剂、补钾、含钾的替代物及其它可能会引起高血钾的药物使用中要格外小心。 (2)螺内酯属于保钾利尿剂,在使用中,肾功能受损者,或在饮食或药物中补充钾盐的患者,可能会出现严重的高血钾。 处方中两者并用,患者肾功能不好可能会导致高钾血症。
7、关于克林霉素与头孢类药物连用
先使用克林霉素后使用头孢类不宜，因为头孢类为繁殖期杀菌药，克林为快速抑菌药，先使用克林会干扰抑制头孢类的杀菌作用，因此在临床使用上先使用头孢类，再用克林比较好。
8、关于抗菌药物静滴时间
头孢曲松、头孢他定、青霉素类繁殖期杀菌药，临床上一次静滴时间20-30分钟为宜，即保证疗效，又
能保证其稳定性，减少不良反应；甲硝唑、克林霉素、左氧氟沙星等静滴时间至少1小时，替硝唑可在20-30分钟内静滴完。
另注意以下几点：
1、脑血管病慎用硝普钠和*甘油，
原因是：（1）血压降低后引起大脑灌注不足；（2）颅内血管扩张加重颅高压。使用硝普纳应严格控制剂量，密切观察血压变化。药液配置后存放时间不能超过四小时。
关于脑血管病急性期应用*甘油的问题：（1）请仔细阅读*甘油的说明书，颅内压增高者为禁忌症！（2）理论上，*甘油扩张心脑血管，脑出血急性期的确应该避免！
2、脑血管意外病人补液少用糖水：脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积,加重脑损伤。
3、脑血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脱水，输快了加重心衰,输慢了不管用。
抗菌药物使用过程中的几点注意事项：
1、门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日（抗结核药物除外）。严格控制多药联用。
2、对使用、更换、停用抗菌药物的要求在病历上有详细的分析记录。
3、提倡使用或更改抗菌药物前采集标本做病原学检查，力求做到有样必采。
4、围手术期预防用药必须根据各类手术中污染程度、手术创伤程度、最易引起手术部位感染的病原菌、手术持续时间等因素，合理使用抗菌药物。
给药方法：术前半小时（通常在麻醉诱导期）使用抗菌药物一次，静脉推注或快速滴注（20-30min内滴完），以保证在发生污染前血清和组织中的抗菌药物达到有效药物浓度，如手术超过4小时，术中追加一次（长半衰期抗生素头孢曲松不需追加剂量）。术后可不再使用或仅使用24-72小时，原则上最多不超过72小时，延长用药时间并不能进一步降低手术部位感染的发生率。
