真实拒赔案例!做个体检,50万重疾理赔金没了

发布网友 发布时间：2024-07-04 02:55

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热心网友 时间：2024-07-04 08:13

一、体检异常未告知，50万保险金被拒赔

第一种常见情形就是未如实告知，也就是说：健康告知有问到，但没有告诉保险公司就买了。

我们来看刘女士的案例。

经过调查，保险公司发现刘女士投保前就有乳腺结节，但没有告知，于是解除合同并拒赔。刘女士起诉了保险公司，一审二审均败诉。

我们翻看了类似案例，发现未如实告知的情况主要有两种：一种是大病，另一种则是小的检查异常，而后者往往被我们忽视。

重疾险的健康告知内容比较多，除了既往病史、住院情况等，几乎都会问到近年来的检查异常。

（某款重疾险健康告知）

做过体检的朋友要格外注意，一些小的异常，比如白细胞偏高，都可能涉及健康告知，影响买重疾险。

那么该如何做好健康告知呢？

首先，要遵循两大基本原则：有问必答，不问不答。以健康告知为准，上面问到的一定要回答，没问的不必回答。

其次，买保险前不要体检，防止查出异常影响投保。

当然了，买保险后的等待期内也不建议体检，比如下面这个案例。

二、等待期查出肿物，后确诊乳腺癌被拒赔

第二种常见情形是等待期出险。像重疾险，一般有 90/180 天的等待期，这个期间出险是不赔的。

注：等待期内，因意外导致的重疾可以赔，比如发生车祸成了植物人。

很多人不知道的是，这里的“出险”，并不仅仅是指发生了重疾或轻症，还可能包括相应检查异常。比如下面王女士的案例：

保险公司调查后，发现王女士等待期内就有左乳肿物，按照该重疾险条款规定：等待期内接受检查或治疗，且延续至等待期后确诊重疾，不承担赔偿责任，于是拒赔了。

王女士就把保险公司告上了*，一审二审均败诉。

这种规定，在之前的重疾险条款中很常见。直到 2021 年 1 月，原银*认定该规定不合理，后续才普遍取消了。

人身保险产品“负面清单”（2021 版）

但即便这样，等待期内如果查出来相应症状，实际理赔中仍然有可能引起纠纷。

所以我们建议：等待期内，如非必须，不要体检。

说完了健康告知和等待期，下面看看与疾病定义相关的拒赔案例，它们能帮助我们更好地认识重疾险。

三、未达到赔付标准，慢性肾脏病被拒赔

第三种情形，是未达到疾病赔付标准。

现在的重疾险，基本都保障了 100 多种重疾、40 多种轻症，病种虽然多，但每一种都有赔付标准，达不到标准，就可能被拒赔。

我们来看金先生的案例。

根据该重疾险条款规定：慢性肾功能衰竭，需要同时满足 3 项条件，分别是肾小球滤过率? GFR＜25%；血肌酐＞442μmol/L；此状态持续 180 天。

我们也对比了其他产品，该规定比较常见，并不算特别严格。

而金先生的 GFR 约为 42.1%，血肌酐是 157.48μmol/L，均未达到理赔标准，保险公司便予以拒赔。金先生把保险公司告上了*，一审二审均败诉。

虽然金先生申请的是轻症理赔，但其中的道理，对重疾病种也是通用的。本质上来说，这类拒赔和重疾险的疾病定义有较大关系。

2020 年，保险协会和医师协会重新修订了《重疾定义》，规定了高发的 28 种重疾和 3 种轻症，而其他发生率较低的疾病，由保险公司自行定义。

无论是修订前还是修订后，恶性肿瘤都占到理赔率的 60% 以上，是最高发的也较容易理赔的重疾——除了基础理赔材料外，提供病理报告即可，也称“确诊即赔”。

其他重疾会复杂一些，比如严重慢性肾衰竭：要求达到慢性肾脏病 5 期（尿毒症期），且至少做了 90 天的规律肾透析。如果只做了 89 天，严格来说也是不符合标准的。

如此来看，《重疾定义》有它的权威性，也存在一些问题。

比如部分重疾理赔条件生硬，没有商量余地，不过各方都在努力改善这些问题：

《健康保险管理办法》第 23 条规定，重疾险要考虑到医疗技术进步，被保人根据通行医学标准确诊的，保险公司不得以不符合条款来拒赔；

《重疾定义》规定：原则上至少 5 年评估一次，视评估结果考虑是否修改；

2020 年新旧重疾定义更替时，针对老产品，部分保险公司会择优理赔，哪个宽松，按照哪个赔。

而我们能做的，就是买重疾险的同时，搭配一份百万医疗险——它不*疾病，免赔额以上的部分基本都能赔。

此外，如果是家庭经济支柱，建议买一份定期寿险，万一没达到重疾赔付标准人就走了，定期寿险可以直接赔一笔钱。

最后，除了上面 3 种拒赔情形，还有一种是免责条款中明确规定不赔的，常见的是“先天性、遗传性疾病”，比如先天性心脏病。

也有小部分属于例外事项，可以赔，这里不做展开。

不光是重疾险，百万医疗险也有类似免责条款，唯一能赔的可能只有医保了，因此一定要买。