住院花14万,竟然只赔3千!惠民保是坑吗?
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发布时间：2024-07-03 08:27
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热心网友
时间：2024-07-12 01:22
一、住院花了14万，惠民保为啥只赔3000？
为了搞清楚*，我们详细了解了事情的始末：
这位阿姨是广州人，买的是本地?惠民保“穗岁康”。她因为急性心力衰竭，在三甲医院入院并手术。
出院时，总账单 14 万多，居民医保报销了 5.3 万，而穗岁康仅赔了 3008 元。最后，自己要支付 8.7 万元。
看到结算单时， 阿姨的家人非常失望，为什么赔得这么少？
我们仔细查看穗岁康的保障细则，发现了原因：
如表格所示，穗岁康保障细则中，会涉及到本次赔付的主要是待遇一和待遇二：
待遇一：赔偿 1.6 万起付线之上，且必须是医保比例外的费用?
待遇二：赔偿 1.6 万起付线之上，需要自付和自费的药品、检查和检验费
阿姨的账单中，符合「待遇一」的花费是 19760 元，减去 1.6 万的?免赔额?之后，穗岁康按照 80% 的比例报销，金额为 3008 元。
而符合「待遇二」的花费只有 6885 元，没达到 1.6 万免赔额，所以一分都不赔。为什么会这样？
原来，账单中将近?6 万元需要自己掏钱的部分，都是材料费，不属于「待遇二」里面的药品费、检查检验费。
可以看到，穗岁康不赔，确实是因为不在保障范围内。可能有朋友会问，那这惠民保到底能保什么？
二、惠民保，到底能保什么？
前几年，各地陆续推出惠民保。它的投保门槛非常低，不限年龄、没有健康告知，基本上参加了当地医保就能投保，热度很高。
我们了解过很多惠民保，发现大部分惠民保的保障可分为以下三项：
注意，表中展示的三项保障，并不是每一款惠民保都有，大家买的时候要仔细阅读条款。
如浙江“越惠保”，只报销医保内费用、特药费用，医保外的医疗费一分都不报。
即便是三项保障都有的惠民保，但在报销时，医保内、医保外费用还要单独扣 1-2 万的免赔额。
也就是说，医保报销后，自己还要掏几万块钱，才能用惠民保报销。
而且现在，已经有部分惠民保开始分段报销，这也会一定程度上影响报销金额。
比如 2024 版西湖益联保，在报销时会分成好几个区间：
0.9-1.1 万的部分，报销 10% ；
超过 1.1-2 万的部分，报销 30% ；
超过 2-4 万的部分，报销 60% ；
4 万以上的部分，报销 80%
在这个例子中，如果不是分段报销，那么 0.9 万以上的部分都能报销 80% ，能报更多钱。
综上所述，惠民保只能在一定程度上减轻我们的医药费负担，保障内容十分有限。
那还有必要买惠民保吗？
三、惠民保保障不好，还有必要买吗？
惠民保?免赔额?高、报销范围窄，对一部分人来说并不友好。
但也有网友反馈，自己报销医药费的时候，惠民保确实帮了大忙。
不过，这些都只是个例，很难准确说明惠民保的赔付情况。
接下来我们结合惠民保的整体赔付率，来看看保险公司赔出去的钱，到底有多少：
2021 年，上海“沪惠保”总保费 8.26 亿，承保一年内共赔付 7.5 亿，赔付率达到 90%
2022 年，河北“惠唐保”总保费 7016.99 万，承保 10 月内共赔付 7866.18 万，赔付率达到 111%
从上面两个例子可以看出，惠民保基本上是保本运营，甚至还会亏损。
而惠民保的赔付率这么高，除了投保门槛低之外，也因为部分地方*对赔付率有硬性要求。
今年 11 月 24 日，湖南省医保局发文要求当地惠民保的赔付率不低于 85%，云南、江西等地也陆续出台相关文件。
湖南医保局《关于进一步支持和规范惠民型商业健康保险发展的指导意见（征求意见稿）》
所以说，惠民保基本上是“收多少钱赔多少钱”，剩下的也只是必要的运营成本，保险公司并不会随意拒赔，这一点大家可以放心。
那么回到大家关心的问题——惠民保保障不好，还有必要买吗？
对于身体健康、能买到百万医疗险的朋友来说，确实没必要买。
但如果身体异常，确实买不到百万医疗险了，那么买好惠民保，多少也是一份保障。
毕竟这种情况就不是我们挑保险了，而是保险公司挑我们。
