第五轮国家医保药品目录调整工作正式启动,有哪些细节值得关注?

发布网友 发布时间：2024-06-01 20:13

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热心网友 时间：2024-06-04 07:04

一、医保到底是如何报销的？

虽然我们看病时经常用到医保，也明白医保的重要性，但很少有人知道哪些费用能报？哪些不能报？我们常说的 “社保报销”，指的就是 “医保报销”，主要报销 药品、诊疗项目、服务设施 这三大目录内的费用。

而目录外的药统称 自费药，医保一分也不报，全部自己掏钱。为方便理解，我们整理了一张表：

这里简单说一下医保三大目录：

药品：分为甲、乙两类药，都是按一定比例报销，不同的是有的甲类药能 100% 报销，但乙类药只能报一部分，比如报 80%，剩下的 20% 要自己掏钱。

诊疗项目：也是按比例报销，有的能报 100%，有的只能报一部分；而像体检、矫牙、减肥等项目，医保也是一分不报，都得自己掏钱。

服务设施：主要报销普通床位费，如果你住在 VIP 病房或者特需部，这部分的费用没法报销。

总的来说，医保只能报销目录内的费用，不过不一定能全部报销，具体能报多少，要根据当地医保政策。如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内，可以打开 “国务院客户端” 小程序，搜索 “药品”，点击 “国家医保药品目录查询” 即可。

二、哪些情况医疗险报不了？

上面说了医保只能报销目录内的医疗费，那满足这一个条件就可以了吗？其实不然，我们下面来详细分析下。

1、 医院不符合要求

经常有读者跟我们反馈：看病的费用明明是医保目录内的，为什么报不了？可能是因为你就诊的医院不符合医保报销的要求。

要想费用能报销，除了得在医保目录内，我们还得去 定点医院或定点药店，一般是指能刷医保卡的医院或药店，比如深圳市人民医院。

怎么查有哪些定点医院、药店？

可以打开你的“支付” → “城市服务” → “医保” → “医保电子凭证” → “支持的医院/药店”。

比如你在深圳交二档医保，就需要先绑定定点社康或医院，后续才能报销。如果以后生病了，就医和报销都需要在定点社康或医院进行。如果想去其他医院，就要办理转诊手续，否则要全部自费。

2、 没达到起付线，超过封顶线

各地的医保，无论是门诊或住院，一般都要求超过 起付线 才能报销。如果达不到起付线，即便是医保目录内的费用，也是不能报的。

比如小李交北京职工医保，门诊起付线为 1800 元，小李生病后去社区门诊就医，社保内的费用花了 500 元。因为没有超过门诊起付线，所以小李这次的费用不能报销。

除了没达到起付线，超过封顶线的部分也是不能报的。

还是以小李为例，北京职工医保门诊封顶线为 2 万，如果小李看病社保内的费用为 2.2 万，封顶线外的费用 2000 元同样报不了。

3、第三方造成的医疗费

很多人误以为只要是医保目录内的费用，达到起付线，在定点医院花的医疗费就能报销。但如果是第三方造成的费用，医保都是不报的。我国的《社会保险法》有规定：

比如小陈骑车时被汽车撞伤，这种情况应该由第三方汽车司机赔付，是不能通过医保报销的，类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。

如果第三方逃逸，无法支付医疗费，或无法确定第三方的，可以申请由社保基金先支付。

后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。那么，如果就医时不如实告知是第三方造成的，是不是就可以报销了？小心！这种行为已经涉及 骗保，《社会保险法》规定：不仅要退回骗取的报销金额，在这基础上，还要处以 2 - 5 倍的罚款。

以上三点，就是我们常见的医保不报的情形。这也是为什么我们常说只有医保是不行的，毕竟还有很多费用是不报的，所以最好搭配商业保险。

三、哪些保险可以弥补医保不足？

百万医疗险主要报销住院医疗费，保额高达上百万，可以作为医保的补充。

我们用一张图来看看医保和百万医疗险的区别：

（由于各地医保政策不同，具体以当地为准）可以看到，百万医疗险主要有这 4 个优势：

保障范围广：医保不能报的部分，如自费药、需要自费的治疗项目等，可以通过百万医疗险报销，有些产品还可以报销外购药。

报销比例高：各个地区医保报销比例差距大，而百万医疗险一般能 100% 报销。

医疗保额高：医保住院治疗的封顶线一般是 30 - 50 万，而百万医疗的保额高达 200 - 600 万，能帮忙应对大病风险。

有增值服务：很多产品还提供就医绿通、费用垫付等增值服务，万一生病住院，保险公司能帮忙预约专家或者垫钱看病。

总的来说，医保只能解决最基本的问题。有了医保后，还要搭配一份百万医疗险作为补充，保障会更全面。一场大病下来，就算有了医保，自己还得花不少钱。

因此我们一直建议，即便有了医保，也要配置好合适的保险，才能更好地应对未知风险。