平安2400万拒赔案终于宣判了!想顺利理赔要做好这几点!
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发布时间：2024-06-03 11:54
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时间：2024-06-03 13:17
一、2400 万拒赔案，扑朔迷离
这起案件非常复杂，一起来看看案件经过。
2015 年 9 月至 11 月间，甘肃的一位火锅店老板王某，给自己投保多份巨额保险，受益人为妻子焦某。
其中，他在 A 保险公司投保的 3 份保险，若因自驾车意外身故，最高赔付 2400 万元。
投保几个月后，一场惊天骇浪拉开了序幕。我整理出主要时间线：
出险报案：2016 年 3 月，王某自驾坠入水库溺亡。两天后，妻子焦某向保险公司申请理赔。
拒赔起诉：2016 年 4 月，保险公司拒赔。焦某于 2016 年 7 月向市中院起诉保险公司。
事故认定：2016 年 5 月，公安机关调查认定非交通事故，并出具《不予处理决定书》。
一审败诉：2017 年 11 月，市中院判决焦某败诉，后被省高院发回重审。
重审败诉：2018 年 8 月再次开庭重审，仍判决焦某败诉。焦某再次上诉至省高院。
二审败诉：2019 年 8 月，省高院二审终审，仍判决焦某败诉，驳回全部诉讼请求。
耗时三年的多次审理，原告焦某最终没能获赔。并且，在审理期间还发生了不少奇葩事：
比如，死者王某的两份血液酒驾鉴定，竟是截然不同的结果；一审期间，法院收到省保险行业协会的 “神奇” 函件；一审法官被发现是保险公司员工配偶，被高院发回重审...
尽管案件扑朔迷离，但争议的主要焦点之一是：王某身故是否为自杀？这要从王某买的保险说起：
2100 万意外险：意外险保障的是非自发、外来的突发事件。自杀不属于意外，若认定为自杀，保险不赔。
300 万寿险：《保险法》第 44 条规定：如果被保人在保险合同生效 2 年内自杀，保险公司不承担理赔责任。王某投保 4 个月后即出险，若为自杀，保险不赔。
于是，焦某与保险公司就这一点各执一词，双方都递交大量证据。
人死不能复生，且自杀常具有较高的隐蔽性，而省高院最终认定王某是自杀，依据是什么？
二、盖棺定论：“ 高度盖然性 ” 规则
当双方的证据都只是推断，并不能直接证明时，法院判决可运用 "高度盖然性" 规则。这一法律条文，出自 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第 73 条。
高度盖然性，指最有可能的案发情况。它是一种猜测，当没有足够的证据去判断时（比如本案是否自杀），不得不采用的方法。
来看看在终审中，省高院是根据哪些重要依据，来运用这项规则的。主要包括王某的 5 点行为异常：
1、集中大量投保
2015 年 9 月至 11 月间，这对夫妻除了在保险公司投保 2400 万，还在其他多家公司投保高额保险，且都以王某身故为理赔条件。
2、投保后事故
2015 年 11 月 30 日，投保不足一个月时，王某发生单方交通事故，且未向公安机关报案。
虽然伤势较重，他却未作全面检查，且在未治愈的情况下，仅住院 7 天便出院，又于半个月后再次住院治疗，不合常理。
3、不遵从医嘱
王某二次出院后，医嘱明确要求卧床休息至 3 月 3 日后，才能在严格佩戴防护支具的条件下，下地活动锻炼，但王某却于 3 月 13 日租车并长途驾驶。
4、GPS 轨迹
从车载 GPS 轨迹看，王某驾驶的车辆，曾在事故地点徘徊往返 6 次，行为可疑。
5、生前大量负债
王某出险前，生意上已经大量负债。在这种情况下，他却先后购买多份大额且以身故为赔付条件的保险，不符合正常购买行为。
所以，法院结合这些证据，以及一审时公安局出具的事故认定书，判断王某自杀的可能性极大，符合 “高度盖然性” 标准，支持保险公司拒赔。
至此，这起天价拒赔案尘埃落定，结局令人唏嘘，而王某的死亡，也终将是个谜。
但我们可以看到，法院的审理并非只是简单认定，而是从多方面审慎的综合推断。
三、千万拒赔案，有哪些启示？
当 “千万保额” 和 “拒赔” 这样的敏感词叠加，注定引爆舆论。一时间 “保险就是骗人的” 见诸于媒体。事实真是这样的吗？
我在过去三年里，对各年度的保险理赔年报做过分析：目前保险获赔率平均在 97% 以上，有些甚至高达 99%。
所以，保险拒赔，是小概率事件，大家不必担忧。那么，怎样避免小概率拒赔发生？我结合这个案例，给大家谈谈几点启示：
1、保险免责要明确
保险免责，指的是哪些情况不赔，都列在保险条款中。我整理过四大险种常见的免责内容，如下表：
在这个案例中，保险公司提出的拒赔理由，也不外乎这几点：
自杀：怀疑被保人自杀，2年内自杀，寿险不赔；
酒驾：对被保人血液进行酒驾检测，如认定酒驾，则不赔；
车辆属性：事故车辆是被保人租的营运车辆，不符合所购交通意外险的理赔条件。
这些都属于保险的免责内容，保险公司提出拒赔是合理的。所以，大家要了解清楚，自己买的保险哪些不赔。更多详细的介绍请见 《保险免责，怎么看？》。
2、如实告知要做好
我常提到要做好如实告知，其实除了最常见的 “健康告知” 以外，投保时还有问题涉及 “财务告知”。
以保险公司提出的拒赔理由为例，认为王某投保时没有做好如实告知，对以下情况作了隐瞒：
收入状况：填写的家庭年收入数额，在各家保险公司间有很大差异；
负债情况：投保前借款达 600 万，未在投保时告知；
投保情况：故意隐瞒在其他保险公司的投保情况。
虽然倍领哥认为，保险公司在这一点上有所失职，因为没有做好对高额保单的投保前调查。
但是，这仍然不影响我们的思考：为了避免理赔纠纷，对于投保时问到的各种问题，都要如实告知。
并且，如果投保高额保单，保险公司有调查的义务，我们要了解并配合。
3、恶意骗保难得逞
本案还有一个细节：因怀疑骗保动机，在一审期间曾停止审理，转为刑事侦查。
虽然警方经过大半年的调查，无法证实当事人骗保，但不难得出推论：如果坐实保险诈骗罪，将是严重的刑事犯罪，就更别提保险获赔了。
关于保险骗保，我也写过一些文章，请大家千万不要以身试法。
四、保险出险了，该怎么做？
接下来简单谈谈，如果出险了怎么办？其实，你只要尽快报案，按要求提交理赔资料，等待审核就好。
《保险法》第 23 条规定，保险公司应在 30 日内作出理赔决定。理赔通过后，10 日内就会安排打款。
万一被保险公司拒赔，也不意味着只能无条件接受，我们可以尝试以下途径：
协商：《保险法》第 24 条规定，保险公司拒赔需说明理由。如消费者有争议，可提出申诉、协商；
投诉：如协商未果，可以向银保监会投诉；
仲裁：仲裁会邀请保险专家来处理纠纷，一般能得到公正合理的解决；
诉讼：如果双方对理赔有严重分歧，那就只能通过法院诉讼来判定。
总之，理赔是严格按照保险条款、法律来进行的，大家不需要担心。如果对理赔有异议，也可以依法维权。
