真实拒赔案例!买百万医疗险一定要注意这3点
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发布时间：2024-07-02 15:59
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时间：2024-07-25 00:01
一、未如实告知，27万保险金被拒赔
第一种常见情形就是未如实告知，即健康告知有问到，但没告诉保险公司就买了。
来看看刘先生的案例：
刘先生在投保前就有高血压，并得过脑梗，而这两种病，这款产品的健康告知都有问到，刘先生看到了却没有告知，还签上了自己的名字。
经过调查，保险公司发现了这一情况，认为刘先生投保时未如实告知，于是解除合同并拒赔。
像刘先生这样被拒赔的，并非个案。根据某法院公布的数据，人身保险诉讼案中，因未如实告知产生理赔纠纷的占到70%。
那怎么避免发生这类纠纷呢？首先来看下未如实告知的两种常见情况：一是涉及健康告知中明确提到的疾病，如高血压等；二是涉及检查或健康状况异常，这也是被很多人忽视的地方。
百万医疗险的健康告知内容比较多，除了问到过往病史，住院经历等，还会问到检查或健康状况异常。
（某款百万医疗险健康告知）
做过体检或有相应症状的朋友要特别注意，一些小的异常，比如尿潜血、超声或CT等影像检查异常等，都有可能涉及健康告知，影响买百万医疗险。
如果问到了却不告知，日后可能就有被拒赔的风险。
看到这儿，有些朋友可能会问，怎么才能做好健康告知，不给理赔埋隐患呢？一个大的原则就是：有问就答，不问不答。
另外，我们在浏览判例时，还发现存在这种情况：买保险时，明明向业务员如实告知了自己的身体状况，业务员却让隐瞒疾病投保，之后出险了，存在理赔纠纷。
这里多说一句，如果你在买保险时，也碰到有人说可以隐瞒疾病投保，千万别信！说这种话的人，要么不专业，要么不负责……建议赶紧换一个靠谱的业务员。
二、等待期查出癌症，5万理赔款没了
第二种情形是等待期生病出险或查出问题，保险公司拒赔。
投保百万医疗险后，通常会有30~90天的等待期，在这个时间段生病出险，或检查出问题，即便是等待期之后再治疗，保险公司大多也是不赔的。
如果是等待期内，因意外产生的医疗费，比如因自身失误发生车祸住院，符合要求是可以赔的。
不过，不同保险产品对具体等待期时间，也有不同约定。比如下面贾女士的案例：
这款百万医疗险的《投保须知》中，不仅写着保单等待期为30天，另外还对一些特殊部位或疾病的等待期做了其他要求：要120天才行。
贾女士得的宫颈腺癌属于女性生殖系统疾病，确诊时间在120天等待期内，于是保险公司根据条款约定拒赔。
之后贾女士把保险公司告上了法院，但一审二审均败诉。
虽说目前大多百万医疗险，只有一个等待期，但也有少部分是有其他特殊约定的，就像贾女士买的这个。
那咱们在投保时，也要注意看下自己买的这款产品，等待期有多久以及具体如何规定，尽量避免等待期过长的产品。
还有一点也很重要：客观条件允许的情况下，尽量不要在等待期内体检或就诊。
当然，如果是续保的朋友，就不用担心这个问题了，因为百万医疗险一般只计算首次投保的等待期，正常续保没有等待期。
三、不在保障范围内，7万医疗费被拒赔
第三种情形是不在保障范围内。
不少朋友以为，买了百万医疗险，只要超过免赔额的费用，它都能报。其实并不是这样的，百万医疗也有自己的保障范围，不在保障范围内，就可能被拒赔。
来看看李女士的案例：
为什么其他费用能报，1.7万的检查费和5.5万的药品费，却赔不了呢？
先说检查费。这款百万医疗险规定：只有在住院前7日内（含住院当日）、出院后7日内（含出院当日），所产生的必需且合理门诊医疗费用，才能报销。
而李女士这1.7万的检查费，产生时间并不在“前7后7”时间范围内，所以保险公司拒赔。
再来看看药品费。
条款中要求：在二级及以上公立医院普通部、或保险公司认可的其他医疗机构住院治疗时，实际产生的医疗费才能报销，在其他地方产生的费用是不能报的。
而李女士这5.5万的药，并不是在条款认可的医院里实际发生的药品费，而是在外面路边的药店买的，不符合就医医院要求，所以保险公司拒赔了。
李女士不甘心这样的结论，将保险公司告上法院，但一审二审都未能改变拒赔的结果。
这个案例也提醒大家：在符合要求的医院，产生的保障范围内的医疗费用，百万医疗险才能报。
百万医疗险对就诊医院的要求，通常是“二级及以上公立医院普通部”。如果不是非常紧急的情况，看病前最好确认医院的性质，避免为之后理赔埋下隐患。
保障范围方面，一般情况下，百万医疗险可以报销4类医疗费：住院医疗、特殊门诊、门诊手术、住院前后门急诊。
但也不是每一款产品都能包含以上4类费用的，比如有些产品不保门诊手术；有些产品看起来都保了，却在单项保障上设置门槛，比如特殊门诊限额20万等。
而且像住院前后门急诊，可以报销的时间也都有差别，好一点的能报住院前后30天的门急诊费用，有些却只能报前后7天的。
那如果咱们在挑选产品环节，选的就是各方面保障都比较优秀的百万医疗险，将来万一用到，保障也更好一些。
除了上面提到的3种拒赔原因：未如实告知、等待期查出疾病、不在保障范围内；还有1种比较常见的情形：免责条款里包含的情况不赔。
比如百万医疗险一般会对既往症免责，也就是投保前得的病，即便健康告知没问到，在保障期内出险，相关的医疗费也不报。
如果想保既往症，咱们也可以关注下医保、一些惠民保、或部分税优健康险等。
