50万的药费,百万医疗险居然不赔!
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发布时间：2024-05-07 08:30
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时间：2024-06-03 02:25
前段时间，Paxlovid进医保的谈判失败，虽未能成功列入医保药品目录。不过好在国家医保局发布，3月31日前包括Paxlovid在内的新冠治疗用药，医保仍可以报销部分费用。
3月之后是个什么情况暂不清楚，不过这个消息倒是让专心君想起另一则与外购药有关的新闻——90后小伙把医院告上法庭，只因50多万的药品都在医保目录内，却无法报销！
原因是小伙的父亲因肺移植术后感染，住院治疗十几天，主要涉及药品是“白蛋白”（人血白蛋白）和“锋卫灵”。
这两种药品虽然都在医保目录中，但由于当时就诊的医院并没有引进这两种药，医生只能叫小伙去外面药房自费购买。
当事人自然不愿意了，为什么属于医保范围内的药品，不能报销还得自己花钱？这就需要从我国的药品分类开始说起！
一、我国药品分类
我国医保药品目录可以分为甲乙丙三大类，公立医院开具处方的药品都属于这3类。
其中，丙类药就是医保完全不会报销，只能通过自费来解决。
部分乙类药和丙类药，如果医院药房没有存货或供应不及时，也需要单独去院外药房购买，也就是大家常听到外购药（院外购药）。
以深圳医保药品目录为例，前面新闻中提到的人血白蛋白属于乙类药品。
有些重疾患者，无论癌症还是手术，到生命末期时使用人血白蛋白，是起到维持生命的营养剂作用，它也许会让患者感到“舒服很多”，但这并不符合医保规定的使用规则。
想用药，同样需要自费去买外购药。
（图源：深圳医保药品目录-2022版）
为什么有外购药的存在？主要有3个原因：
①新上市疗效好
例如癌症的特效药，可能刚刚上市，还未普及
②价格高
药品价格高，影响医院的“药占比”
（药占比规则设定之初是为了避免医生大量开药，滥用医保费用。但同时也抑制医院高价药的采购数量，导致医院药品存量不够。）
③适应症不适用
每个处方药都有国家医保规定的适应症，不符合医保使用规则，就无法通过医保系统开药。
所以才会出现属于医保范围内的药品，医生却让患者自己到院外购药的情况。对此很多人无法理解，甚至对医生产生误解、提出异议……
（图源：小红书）
千八百的药还好说，可动辄几十万的外购药，一般家庭真不一定消费得起。
若想解决外购药费用，大家所熟知的百万医疗险倒是可以帮帮忙。不过，切勿盲目选择，不是每一款百万医疗险都能报销外购药！
二、外购药的“报销神器”，别选错
1、避坑：不含外购药
很多常规百万医疗险产品，本身是不含外购药保障的，比如保证续保20年的泰享年年。
它本身是不含特定药品保障，只能单独再购买一份特药险。
但这就有一个弊端，泰享年年本身是一款保证续保20年的百万医疗险，但特药险并没有20年，一般都是一年期，稳定性不强，存在理赔后无法再投保的风险。
二、谨慎：含外购药，但需注意
作为医保的好助手，常规百万医疗险价格低保额高，优质产品覆盖的保障范围广，基本涵盖大病治疗过程中可能涉及的多项责任。
比如住院前门急诊费用，住院后的陪床费、护理费、检查费等，都能按比例报销。
即便它性价比高，大家还是要对它有一个全面的了解、合理的预期，特别是它的局限性不可忽略。
例如有些常规百万医疗险虽然包含外购药责任，但并没有对其进行详细地解释，导致大家对它的误解太深，以为什么药都能报销！
事实上每款产品在外购药方面，都有不同限制和差异，特别是以下几种情况，大家尤其注意：
（1）特药保障时间短
①仅为1项赠送服务
有些常规的百万医疗险的特药保障，仅为一项赠送服务，代表产品就是好医保（6年版）。
（图源：好医保·长期医疗6年版）
其弊端就是特药保障未写进合同，稳定性差。说不定哪天这项服务就取消不赠送了，到时候特药费用还是得自己掏腰包！
这算是好医保（6年版）的一个明显不足，还在考虑这款产品的朋友，不如换其他外购药保障稳定的百万医疗险，附加特药的蓝医保就是一个不错的选择。
已购买的也不用太沮丧，可以单独补充一份特药险，等好医保6年到期后，再换其他产品。
②有时间限制
还有些百万医疗险虽然带有特定药品保障，也白纸黑字地写进合同了。BUT，保障期限并没有跟随主条款，有效期过后保障就没了。
代表产品就是平安e生保（20年），它本身也是一款保证续保20年的百万医疗险，在市场上名气也是响当当。
只是这个特药保障，确实不尽人意，最长只能在确诊癌症后提供3年的特定药品保障。
（图源：平安e生保20年版）
3年后责任终止，以后若再想购买高昂的外购药，都需要自己掏钱！
避免踩坑，大家更多考虑一些特药责任明确写入合同，也能保障20年的产品。
比如好医保（20年）和附加特药责任的蓝医保。
(2)报销药品有清单限制
大多数人对常规百万医疗险的外购药（特药保障）都有一个理解误区，认为任何药品都能报销，其实不然。
不知大家在购买百万医疗险时，是否注意带特定药品责任的产品，都会有一个指定药品清单，如果需要申请特药报销，药品必须在清单内才可以。
而这个清单，还设有很多“迷魂阵”：
①仅含癌症药品，且限制适应症
先给大家分享一个前些天看到的案例：
# 案例分享#
张先生罹患胃癌，向保险公司申请配送外购药，住院治疗期间，医生开具的外购药处方是“阿帕替尼”和“贝伐珠单抗”。但保险公司仅同意“阿帕替尼”的外购申请，“贝伐珠单抗”拒绝配送。
同样都在药品清单内，为何仅提供一种药品呢？
原因在于，该产品只能报销清单内，且治疗领域也必须符合清单规定的药品。而案例中提及的“贝伐珠单抗”不是胃癌的适应症用药，所以不予提供外购配送。
（图源：蓝医保特药清单）
且不说其他产品，即便是蓝医保，“贝伐珠单抗”的适应症也是肺癌和结直肠癌，胃癌并不在内。
为避免这类事情发生，可以在购药之前和保险公司确认清楚，也就省下这不愉快的过程了。
②药品扩展范围，不限适应症
目前市面上大多数百万医疗险所提供的外购药（特药）保障，都是仅能报销恶性肿瘤-重度用药。
虽然外购药在癌症治疗上人所共知，但为得到更好的治疗效果，在其他非恶性肿瘤的重大疾病的治疗过程中也会用到外购药。
比如咱们前面提到的“人血白蛋白”就是其中之一，它常见可恰恰多数产品都不能报销。
好在有些百万医疗险逐渐开始放宽药品范围，虽然也有清单限制，但药品种类扩展非癌重疾药品，且不限适应症。
（图源：平安e生保住院医疗险-2023版）
不论是作为维持生命营养剂的“人血白蛋白”，还是治疗癌症的“贝伐珠单抗”，只要它在清单内，不限治疗领域，都能申请特药服务。
从报销方面来说，限制少、理赔门槛低，咱们报销的体验感会更好一些。
当然，如果你已经购买的百万医疗险是对特药限制比较多的产品，别气馁也别着急退，还有弥补的方法。
三、少顾虑，随意用
1、无list限制：外购药都能报
想要限制少、保障全、实用还能省时省力，可以考虑把常规百万医疗险升级为优质的中端医疗险，甚至是高端医疗险。
只要医生开具的处方明确药品明细，且药品符合CFDA（国家食品药品监督管理总局）批准上市、属于保险责任、合理且必须，具备齐全的理赔资料即可。
没有适应症，报销比例、用药年限、药品清单等限制（个别中端医疗险有药品清单，高端医疗险均无），非癌症类特药也能报销，甚至高端医疗险还支持国外药房购药！
像前文中提到的50万药品全自费、“贝伐珠单抗”因不符合胃癌适应症，拒绝申请用药的情况，就不会发生。
不仅如此，中端医疗险和高端医疗险还可以提高大家的就医体验。
常规百万医疗险不支持的特需部、国际部，甚至私立医院等，中端&高端医疗险都可以报销相关费用。
（图源：蓝医保条款）
二、一次性给钱，不限用处
高端医疗险费用较高，一般家庭难以承受。而且医疗险只用于治疗方面，其他譬如复建、疗养身体等花费，还需自己解决。
若想将健康保障做全面，报销型、给付型的健康险最好都能有——在配置完医疗险后，再补充一份保障全面的重疾险。
重疾险的保险金都是一次性给付，至于用在治疗、康复、请护工，还是还房贷、车贷，任何家庭生活支出都随你，不限用处。
既能弥补非医疗费用，也能以防万一，遇到医疗险不能报销的情况，给大病兜个底。
两个险种各司其职，有它们的“协助”，即使得了大病也不必对家庭感到负担与抱歉，认真听从医嘱、安心治病就好！
四、一点总结
●若没有商业保险，外购药即使在医保范围内，也需要自费承担
●借助百万医疗险解决外购药需注意以下几点：
①产品本身不包含外购药责任，需要自己单独购买，尽量别选这种产品
②含外购药保障，仍需留意
a. 保障是否写进合同，而非赠送服务
b. 对外购药保障是否有时间限制
③有list限制，清单外药品不报销
a. 仅含癌症药品，且限制适应症
b.?扩展非癌重疾药品，不限适应症
●想要限制少，保障全，选择中端&高端医疗险+重疾险的搭配
