买了50万重疾险,得癌症只赔15万,这是为什么?

发布网友发布时间：2024-05-31 03:29

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热心网友时间：2024-06-11 22:20

一、35岁，发现自己得癌了

临近 2021 年的春节，李玉（化名）就快要踏入了 35 岁的门槛了。

在南方某二线城市工作的她，没有北上广深那么快的生活和工作节奏，每天的日子过得比较随性，按部就班地上班下班，这样的生活平淡且充实。

但命运却不打招呼，给了一击重锤。

春节之前，李玉给自己安排上了公司的年度体检，但体检结果不是很理想。

很多体检项目都顺利地过了，到了肺部 CT 时，体检医生脸色凝重地说：“右肺有个阴影，可能不太好，得尽快去大医院复查一下。”

“不太好是什么？是指癌吗？”听到李玉的问题，体检医生宽慰道：“只是有这个可能，还不能确定，需要进一步检查。”

但医生这句话并没有缓解李玉的恐惧，听到癌就觉得自己离死亡不远了。

脑海开始回想过往的种种，想到了老家的爸妈，担心没人给他们养老；想到年纪还小的孩子，不能陪他长大……

想到这些，李玉眼泪忍不住地刷刷往下流，颤抖着手拨通了老公的电话，哽咽着说自己可能得癌了，现在要去市医院复查。

经过医院的复查，医生建议尽快住院手术治疗。

临近年关，李玉不想除夕夜在医院度过，就在年后正月初九才正式入院治疗。?

这一入院就得在医院住上半个月，花钱也跟流水一样，李玉很快想到了之前给自己买的保险。

二、不幸中的万幸，生病之前给自己买了保险

时间回到 2020 年 6 月，因为查出乳腺结节，担心以后会恶化，李玉开始考虑给自己买保险，受朋友推荐找到倍领。

在规划师的协助下，李玉给自己买了一份 50 万的重疾险，60 岁前得重疾，可以多赔 50%，每年保费 6500 元，缴费 30 年可以保障至终身。

“当时买这份保险，也只是为了图个安心”，李玉也没想到这么快就用上了。

2021 年 3 月 3 日，医院的病理结果出来了，诊断为原位腺癌伴微小浸润。

住院的这么多天，李玉一遍遍给自己做心理建设，慢慢接受自己患癌的事实。

好在，这个肿瘤还比较小，只有 7 mm，浸润的范围也还很小，一切都还在可控的范围内，手术切除后定期复查就好。

开始住院的时候，李玉就跟保险公司报案了，出院后，李玉复印好住院病历提交到保险公司申请理赔。

不久后，2021 年 3 月 26 日，保险公司通知李玉，她这次发生的疾病属于原位癌，可以按 50 万保额的 30% 赔付轻症，也就是赔 15 万。

三、经过申诉，保险公司补了60万赔款

收到保险公司的通知，李玉觉得这个赔偿跟自己理解的不太一样，自己得了癌症，怎么保险公司只赔个轻症的保额？

而且医生告诉自己，这个肿瘤已经发生了浸润，已经很严重了。

带着这个疑问，李玉找到了倍领的理赔老师，申请协助。

协助的过程中，理赔老师发现李玉之前还投保了医疗险，这一次也可以申请理赔，就告知她去电话报案了。

经过对病历资料的整理，以及跟保险公司的沟通，找到了关于这个理赔发生争议的主要原因：

原来，李玉病案首页上的病理诊断就是原位癌。

这张图片只截取了病案首页的一部分，内容包含了疾病诊断和疾病编码两部分内容。

上面框出的是临床诊断：右肺腺癌，疾病编码为 C34.9013，编码分类来源为 ICD-10，这个编码就表示是恶性肿瘤。

下面框出的是病理诊断：原位腺癌，疾病编码为 M81400/2，编码分类来源为 ICD-0-3，这个编码就表示是原位癌。

而根据最新的恶性肿瘤重疾条款，要求的就是 ICD-0-3 的肿瘤形态学编码属于 3、6、9 范畴的疾病，李玉的 ICD-0-3 形态学编码是 2 ，不符合重度恶性肿瘤的要求。

不过，她买这款重疾险的时候，是 2020 年 6 月份，重疾新定义还没改革，恶性肿瘤的条款要求是有差异的。

按旧定义的恶性肿瘤条款，经病理学检查明确诊断，临床诊断属于 ICD-10 的恶性肿瘤范畴就可以。

而且，李玉的病理报告有描述为微小浸润，也就是肿瘤突破了基底层，不属于原位癌标准。在原位癌的条款中，李玉的疾病也没有对应的任何一条。

根据这几点，李玉找到保险公司申诉。2021 年 5 月 18 日，理赔申诉成功，保险公司补赔了 60 万，总共赔了 75 万。

四、二选一，你会如何选择？

因为发生了癌症，李玉以后基本上是买不到重疾险了。

所以在那时候，除了保险公司补赔 60 万，李玉还面临一个选择：就是保险公司只赔 15 万轻症，然后豁免后续保费（约 14 万），保单继续有效，也就是之后发生重疾还能赔。

这样的话，相当于李玉依然还有重疾险的保障，以后发生中症或重疾都能赔。