哪些行为属于医保骗保行为？106
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发布时间：2024-02-21 04:39
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时间：2024-04-07 16:18
医保骗保的行为有：
1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。
2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。
3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。
4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。
5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。
6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
扩展资料：
医疗保险监督的主要对象有：
对参保单位的监督。对参保单位监督的主要内容有：
①防止选择性参保。防止参保单位只让年老、体弱、多病的职工参保，不让年轻、健康的职工参保。
②防止少报工资总额。社会统筹医疗保险基金是以职工工资总额为基数进行收缴的，职工工资总额的多少直接决定医疗保险基金的稳定与安全，为此，必须对参保单位的工资总额进行审核和监督。
③防止突击参保。防止有些单位在职工出现严重疾病时，突击参加医疗保险。
参考资料来源：百度百科-医疗保险监督
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时间：2024-04-07 16:17
参保人员8种行为属违法违规：
参保人员就医、购药过程中有下列8种行为之一的属违法违规。
1、将本人社保卡借给他人、定点单位或其他单位使用。
2、大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药。
3、采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取基金的。
4、采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等手段,欺诈骗取医疗保险基金的。
5、采用转手倒卖药品等手段套取医保基金的。
6、提供虚假就诊资料或不如实反映情况的。
7、经送达或公告送达医保就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调查的。
8、其它各种骗取医疗保险待遇及损害、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。
定点零售药店11种行为属违法违规：
定点零售药店在提供医疗保险服务过程中有下列11种行为之一的均违法违规:
1、以药易药,医保刷卡药品与参保人员实际取药不符。
2、以药换保健品或医疗器械用品等。
3、以药易生活用品、家用电器等物品骗取、套取医保基金。
4、采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。
5、人证不符配售药,违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡结算。
6、为非定点或其他定点单位提供医保刷卡结算。
7、将应由参保人员个人先付的费用变通为不付、少付,套取医保统筹基金。
8、虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套取医保基金。
9、伪造、变造病历、处方、病情证明、票据等资料骗取、套取医保基金。
10、私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路；非法侵入或攻击医保网络。
11、其他违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务(票据)等管理规定和其他不规范使用医保基金的行为。
定点医疗机构12种行为属违法违规：
定点医疗机构在提供医疗保险服务过程中有下列12种行为之一的属违法违规。
1、易药、药品诊疗项目串换记账。
2、以药换保健品或医疗器械用品等。
3、以药易生活用品、家用电器等物品骗取、套取医保基金。
4、采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。
5、人证不符诊治、配药。
6、违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡。
7、为非定点或其他定点单位提供医保划卡结算。
8、将应由参保人员个人支付的费用变通为不付、少付,套取医保统筹基金。
9、虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套取医保基金。
10、伪造、编造病历、处方、票据、病情证明、生育证明、疾病评估表等资料套取、骗取医保基金。
11、私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路；非法侵入或攻击医保网络。
12、其他违反医疗保险、卫计、药品、物价、财务(票据)等管理规定和其他不规范使用医保基金的行为。
扩展资料：
处罚条例：
如果参保人员违反基本医疗保险等规定,可能会被暂停使用社会保障卡,受到行政处罚,甚至追究刑事责任。
定点零售药店和定点零售机构如果出现违法违规操作骗取医保,将会被纳入“黑名单”,联合惩戒、罚款,触及法律的,还有可能被以诈骗罪论处。
《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定:社会保险经办机构及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定:以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗等社会保险金或者其他社会保险待遇的,属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财务的行为。
参考资料来源：市社会保险基金管理局-这些行为属于骗保行为，千万别中枪！
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时间：2024-04-07 16:21
盗刷别人的医保卡。比方说你走路上捡到一张医保卡，然后你去药店刷卡买药。
将自己的医保卡借给他人使用。
投保人拿自己的医保卡去药店买药然后卖给他人牟利。
用医保卡套现。
用医保卡购买非医疗用品
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时间：2024-04-07 16:13
1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。
2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。
3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。
4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。
5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。
6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。
9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。
10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。
11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。
13、使用虚假医疗费票据报销的。
14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
医保骗保的处罚规定
1、针对单位和个人骗取医疗保险基金， 第三十六条规定用人单位和个人相关骗保行为的，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会医疗保险基金，同时处以违法违规行为涉及金额的两倍以上五倍以下罚款；情节严重的，可暂停其社会医疗保险待遇；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
2、对于用人单位和学校违法方面，第三十七条规定应由人力资源社会保障行政部门责令限期改正，导致职工或者在校学生不能享受社会医疗保险待遇的，由用人单位或者学校按照社会医疗保险待遇标准支付职工或者在校学生的医疗费用；逾期不改正的，由人力资源社会保障行政部门对用人单位处涉及金额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。
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时间：2024-04-07 16:19
乐平铁路医务所，归南昌大学景德镇医院管理，所有物资(包括药品)，都是从南昌大学景
德镇医院调去。而南昌大学景德镇医院由鄱阳老板(李彬)承包后，利用乐平铁路医务所作平
台，欺诈骗保，安排自己的弟媳妇(姚恬)操作，调拨物资去乐平铁路医务所，刷铁路职工医保卡。
一、用救护车送去物资如下：1.2018年1月份，调电饭饱，墨鱼，香茹，木耳，食用油等，共运了两部汽车送去乐平铁路医务所。2.2018年11月24日，调食用油40箱(160瓶)。3，2019年3月8日，调食用油50箱(200瓶)。4，洗衣粉，5蛇皮袋。②洗洁精，两大纸箱。③，牙膏10大盒。④.电器、电饭煲4只（大号）。⑤.电压力锅5只，电磁炉，微波炉各5台。以上物资都是调送乐平铁路医务所骗取铁路医保卡，包括景德镇铁路职工也去乐平铁路医务所刷物资，食用油，电器等。该医务所从没调过药品去，主要是刷电器，食用油等。此物资在原价格基础上，增加价格35%一40%。
二、现医院的状况.1，现南昌大学景德镇医院，从2018年12月份营业执照已过期至今没有办理，现是无证营业，也没有相关主要部门严查，如果要办理，我认为也达不到要求，现不如私人诊所，医院现处以瘫痪状态，医院包括医师、护士、门卫、保洁等共25—26人（还包括社区工作人员），社区想骗取国家的钱财，现组织人员在造假，会上宣布收取医院在职员工户口本去做文章。2、住院部一至三楼，已2018年8月关停，至今无病人住院，等着开通医保挂床。门诊病人每天不到7—8人看病，现门诊只有内科，其它科室没有启动。
三、城镇医保情况：1、2016年经查，挂床骗医保严查，经审计一查，已2016年城镇医保关停，2018年通过找关系开通工伤（职业病）挂床，同年8月份关停。工伤住院病人要有条件，每个病人每天医院补助15元现金，包2餐饭，才来住院挂床，没达到要求不来住院。2、医保从2016年关停至今没有开通，医院领导正在到处找关系行贿等。3、如果开通医保也是骗保，什么都不具备，彩超、放射人员都是无证上岗，骗人。4、两个内科医师都是请退休70多岁的医师坐诊。
四、员工工资状况：1、从2018年12月份至2019年1—5月份6个月拖欠至今没发，经常有员工到劳动仲裁委员会告要工资，告了的就发工资，没告的一直拖欠。2、拖欠铁路下岗职工工资及五险一金，4—6月份工资没发，五险一金没有交。
