病历书写规范是什么?

发布网友发布时间：2022-04-21 03:31

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热心网友时间：2022-06-17 18:22

病历书写规范：

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

4、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

处理有问题的病历资料：

1、对不能成立的异议不予采信。在医疗纠纷案件中对病历的异议应提供相应的证据，属于患者一方应承担的举证责任，如其不能提供相应的证据，应承担不利后果。比如，患者提出病历中患者的签字非患者本人所写，但不提出笔迹鉴定或在*确定要进行笔迹鉴定后却拒绝预交鉴定费，则以患者没有完成举证导致其异议不能成立。

2、异议成立从而否定所对应病历的真实性。即异议对应病历的不能作为鉴定的依据，医疗机构需要承担因不能鉴定而导致的不利的法律后果。如夹杂其他患者病历的问题，患者甲的病历中出现了患者乙的病历，显然患者乙的病历不能作为鉴定依据。

3、病例中药品的使用时间发生在患者死亡后，如果医疗机构不能对该记录属于笔误向法庭提供相应的证据，则对于该药使用所记录的病历就不能成为鉴定的依据。如果关于医疗机构伪造、篡改病历的异议成立，直接推定医疗机构存在过错。