儿科内科病历书写范文
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发布时间：2024-02-18 00:17
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时间：2024-06-30 09:39
在普通儿科学习了两周，因为我的带教老师要调到新生儿科（其实新生儿科和普通儿科是在一起的，只不过那里有独立的办公室）的关系，外面普通病房就不用管了，主任对我说，你和xxx老师一起去吧，在那会学到更多东西，结果带教老师很高兴，她还开玩笑说，我还以为不给我这个好帮手呢！
因为病房要装修，所以新生儿xxx只有三个毛毛，都是早产儿，但是给我印象最深的是其中一个毛，他是入院的主诉是：母孕32周+5早产入院。我详细看了他厚厚的病历，大概了解了一些情况，他的诊断有9种，最主要的有：1 .早产儿 2.极低体重儿 3.xxx 4.低蛋白血症 5.代谢性酸中毒 出生时体重才1Kg，但是后来，8月12日凌晨2：37还是死于严重呼吸衰竭。
但，之所以给我留下那么深的印象，并不是因为上诉这些 ，而是他的父亲给我们留下了太多的感动。
他父亲是上林县一个偏远山区的老实农民，将近50岁了，算是老来得子，偏偏上天捉弄人，毛毛的母亲是39岁的高龄产妇，第一胎，但母亲却有21三体综合征，子痫等严重疾病，在市一医院剖宫产，救下妈妈就花了3万多元，而毛毛在病房住了保温箱20多天，花了一万多元，一个偏远山区的农民，可想他的艰辛。
8月11日上午10点，毛毛的父亲来了，带来了房产证交给主任，说是用来抵押，无论如何，让我们都要千万千万想办法抢救他的小孩，但是，医院方面也知道他们家的不幸，并没有催他们交医药费，但是老实的父亲就是很执着地把房产证留下来了。当天11点，我就在老师的吩咐下，给他开了疾病证明，好让他回去办医保，父亲怀着沉重的心情拿着我递给他的疾病证明书回去了。但是我们心情很沉重，之前毛毛抢救过好几回了，医生和同学们都很想劝他放弃了，因为我们都知道成功的可能性极少，但是我们却又不忍看到毛毛的父亲失望的背影，于是大家都尽力着。可是，不幸的还是会来临的。8月12日早晨，我像往常一样提前10分钟去到医院，我习惯地走进新生儿科去看看那些毛毛，顺便拿病历，但是，进去的时候发现感觉空空的，还出奇的静，但是又不知道哪里不对劲，于是就问在埋头写东西的带教老师为什么不对劲，结果老师头也没抬，说了三个字：“收工了！”我当时不明白什么意思，但看到她正在写的死亡证明书时，我都明白了，但也愣住了！8月13日上午，老师给毛毛的父亲问要身份证，帮忙办一些补助。在挂电话之前，父亲一再说，他会尽快凑钱拿来交给医院的。
毛毛的父亲的举动令科室里的每个人都很感动，有人说：“如果换做别人，毛毛都走了，不找医院麻烦都不错了，但是父亲却还惦记着欠的医药费，而且家里那么困难，多令人感动啊！要是每个家属都那么好相处就好了！”
如果这还不能让我们感动，那还有什么能感动我们的？
以上这些，仅仅是我在新生儿xxx的一次感动，在此就不一一举出。
在短短的几周见习里，虽然时间不长，但是却学到了很多东西，得到了很多意外的收获，还遇到了很多感动的事！这次见习，让我受益匪浅！虽是见习，但却学到了不少在学校和课本上学不到的东西，不仅学到了知识与技能，学会了如何与人沟通，如何与人相处，更学会了如何处事与为人！
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真”），最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
2、主诉：主要精神症状及病程（就诊理由）。
书写要求：精炼，有鲜明语种特点。
（1）主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字；症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“失眠，疑心重，担心被害已三月”，“已”是可以去掉的修饰词。
（2）书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
（3）词语要规范严谨，尽量用医学术语。主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人患“急性细菌性痢疾”，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。这就是符合病人原意的医学术语。
（4）主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导出第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。
（5）主诉描写的内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。如：主诉为“失眠，疑心重，担心被害三月”，现病史写：“半年前……”，主诉的时间和现病史就不一致。
（6）选择主诉要遵循客观和实事求是的原则：书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状、体症、诊断、异常检查结果、医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。如：“确诊颅内额叶肿瘤6月，胡言乱语、伤人毁物1周”。
首次患病的主诉书写格式：症状+时间。
多次患病（2次以上）的主诉书写格式：复起（复发或发作性）+症状+时间+总病程n年。
举例：
精神*症
1）首次患病住院：
（急起）疑人害己，称被外力控制2+周。
（渐起）孤僻少语，生活懒散，闭门不出4+年。
2）多次患病住院：复发疑人议论，称人害己2+月，总病程3年。
感谢院领导对儿科工作的关心，感谢科室主任和同事们对我工作的支持，让我在这个岗位上不断地成长进步。儿科是个工作量大、压力也比较大的科室。由于儿科工作的特殊性，长期要面对各种疑难病症的压力，工作期间，我收获了很多：实现了理论与实践的有机结合;同时也成长了很多：提高心理素质，增强了责任感，逐渐成长为一名具有较好业务素养、高度责任心、爱岗敬业、关心病患、恪守职责的合格医师。将来的从医道路还很漫长，我将在自己的岗位上兢兢业业、恪尽职守，努力做一名合格的儿科医师。下面，我把自己近一年的工作情况向大家总结一下：
一、以医德为中心，加强学习，提高自身*理论素质
为了不断提高自己的*素质和业务水平，首先是不断加强*学习。认真学习_理论和“三个代表”重要思想，全面贯彻执行党的路线、方针、*，在思想上、*上、行动上和_和保持一致。认真履行自己的职责，牢固树立做好本职工作的决心和信心，增强自己的事业心和责任感提高服务意识和大局意识;坚持原则、秉公办事、遵纪守法、廉洁自律。其次是加强自身的业务理论学习，提升医风医德。多年的从医经历使我深刻地认识到：对医生而言，医术只是根，医德才是魂，患者的利益高于一切。
按医院安排，我从去年x月到今年x月，到省人民医院儿科进修学习，我非常珍惜院领导所给的这次进修机会，在进修期间，我严格按照省级医院的工作标准严格要求自己。为了把更多更好的先进业务技术带回来，我积极主动地向老师学习，向同事学习，协同诊疗各类临床病例600余例，一年来共记写学习笔记四本三万余字，下载查阅儿科学电子书籍40余部，每天利用业余时间细心揣摩，结合平时临床经验化为已有，提高自己的临床诊疗水平和为患者服务的能力。
二、以病人为中心，提高业务水平，构建和谐医患关系
一是在临床诊断上认真施治。
儿科自古称作“哑科”，内儿科服务对象主要为儿童，意识行为发育尚不完善的孩子，无法说出自身疾病的信息，需要医生的细心与耐心诊断。我坚持做到早上班，晚下班。把病人对我的信任当成工作的动力。无论是第一个患儿，还是最后一个，都一样耐心仔细检查，认真施治，撰写病历。发现疑难险重的病例，积极查阅资料和相关病历档案，积极向主任汇报病情，寻求科室领导和同事们的帮助，把患者放在第一位，力争做到不出错，不出事，看好病。
二是在医患关系上加强沟通。
在临床业务方面，我把医患沟通做为构建和谐医患关系的第一步，在为病人治疗过程中，学会换位思考，将病人的疾苦放在第一位，把病人当亲人，尊重病人“知情权，选择权，隐私权”，建立良好的医患关系。近年来，儿科住院患者剧增，危重患者多，患儿家长不理解。加班加点，早出晚归，已成为家常便饭。在科主任的带领下，我任劳任怨，在积极解除病人痛苦的同时，提高服务质量，改善服务态度，“急患者之所急，想患者之所想”，加强医患交流，对患儿家属做到三个“多一点”，即“多一点微笑、多一点爱护、多一点解释”，营造一种体贴关心、爱心、同情心和责任心的氛围，得到了广大患者的信任和支持，提高了儿科的经济效益和社会效益。
三是在业务工作上永不停步。
四是在质量控制上严格要求。
在儿科工工作以来，我十分重视医疗质量，认为这是我们一切工作的保证。我严格执行*查房制度，如实记录上级医师意见，不私自更改医嘱，遇到疑难病例及时请示上级医师，遇到特殊情况及时报告主任及医务处，做到令行禁止。认真学习临床质量控制标准，在临床操作、病历书写等方面加强督导，及时沟通，杜绝拖欠病历的现象。严格执行“新农合”和城镇医保制度，把握检查、用药指征，避免医疗资源的浪费和病人的不必要支出，降低儿科住院病人人平均费用。严格执行病人告知原则，充分尊重病人的知情权，加强医患之间的沟通、交流，减少医患纠纷。严格执行诊疗常规、用药原则，不仅凭印象、经验治疗患者，不擅自“创新”，在日益复杂的医疗环境中保证“严谨细实”的工作作风，避免医患双方的医疗风险。
三、以工作为中心，克服困难，确保中心工作*完成
首先是认真做好重症监护室护理工作。为了进一步搞好儿科护理工作，儿科设立了重症监护室，我和同事们一起积极做好ICU病房治疗工作，ICU工作量大，工作人员少，从此这里就成了儿科最忙的地方，常年人满为患，最多时科室收治患儿40余人，加床率达100%，里面入住的都是重症新生患儿，不能说话，只能凭感觉和丰富的经验去护理。做为一名儿科医生，我和同事们一起超负荷工作。加班加点，为了工作，经常放弃节假日休息，只要患者需要就会在最短的时间内出现在患者的身旁，经常出现的新生儿肺炎、新生儿缺氧缺血性脑病、早产低体重儿等病的治愈率达到，赢得了患者家属的好评，患者为科室全体同志写表扬信10余封，送锦旗多面。
其次认真做好手足口病防治工作。儿科作为小儿手足口病疫情的最前线。10月份以来收治此类患儿100余例，面对疫情，我和儿科同事们一起，冒着自己孩子被感染的危险，积极参与，加班加点，不耽误工作开展。除此之外，按要求整理病历、工作琐碎而又繁重。在抗击手足口病疫情中，我同事们一起克服重重困难，取得了无一例差错发生，无一例院内手足口病交叉感染发生的好成绩，得到了各级领导多次表扬和肯定。
总之，自己做了一些工作，但是与大家的共同努力分不开。与领导的关怀分不开，今后，还要更加努力，面对困难，竭力克服。对待同志热情，对待工作积极，并虚心学习，听取意见，*完成任务，在上级领导的关心支持下，和全科医护人员一起，团结一致，迎接新的挑战。
