脑血管疾病的鉴别诊断
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发布时间：2022-05-04 07:53
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时间：2022-06-20 17:05
脑血管病
是指因脑血管病变（闭塞，破裂，畸形）造成脑循环异常而引起脑功能障碍的临床综合症。
脑卒中的识别
症状突然发生
一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木
一侧面部麻木或口角歪斜
说话不清或理解语言困难
双眼向一侧凝视
脑卒中的识别
一侧或双眼视力丧失或模糊
视物旋转或平衡障碍
既往少见的严重头痛、呕吐
上述症状伴意识障碍或抽搐
急诊诊断
病史采集：突发、进展、意识状况、局灶体征
神经系统专科检查
诊断分析步骤
（1）是卒中还是其他疾病
（2）是哪一类型卒中
（3）缺血性卒中是否有溶栓指征
急诊处理流程
短暂性脑缺血发作（TIA）
定义：一过性、短暂性、局灶性神经功能障
碍，<1h，最长<24h。
发病机制：
微栓子学说、颅内动脉严重狭窄
高血粘、锁骨下动脉盗血综合症等
近期频繁发作的TIA是脑梗死的特级警报
临床特点
老年多发，男>女
突发的局灶性神经功能障碍症状
持续时间短暂
24h内完全恢复
反复发作病史
临床症状多样，取决于受累血管
临床症状
头颅CT/MRI
超声检查
脑血管造影：DSA
短暂性脑缺血发作（TIA）
鉴别诊断
局限性癫痫：脑皮层刺激症状（肢体抽搐
发麻），时间短暂，脑电图异常
梅尼埃病：发作性眩晕、恶心、呕吐、伴耳鸣、
眼震，>24h。
年龄多轻，无其他神经体征。
脑梗死
脑梗死（缺血性卒中）
指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。
临床特点
静态急性起病
数小时或数天达高峰
梗死灶大小、部位决定临床表现
CT/MRI/TCD/DSA有助诊断
分型诊断
完全性卒中：数小时达高峰
进展性卒中：48h内渐进加重
可逆性缺血性神经功能缺失：
持续24h以上，3周内恢复
CT分型
大灶梗塞：最大径>5cm，或超过一个脑叶
中灶梗塞：最大径3.1－5cm，小于一个脑叶
小灶梗塞：最大径1.6－3cm
腔隙梗塞：最大径<1.5cm
0.2cm<病灶直径<15cm
症状轻，体征单一
常见综合症
纯运动性轻偏瘫
纯感觉性卒中
共济失调性偏瘫
构音障碍－手笨拙综合症
感觉运动性卒中
腔隙状态
概念：栓子急性闭塞颅内动脉
病因：心源性栓子（房颤、风心、冠心）
非心源性栓子（脓栓、脂肪栓塞、寄生虫）
诊断：
病史
突发、数秒至数分达高峰
神经缺损症状
概念：脑内相邻大血管供血区之间局限性缺血
病因：低血压、低血容量
诊断：
病史：动脉硬化、TIA、冠心、低血压晕厥等
临床：急性起病，卒中症状相对较轻，伴脑低灌注
确诊：依靠CT/MRI等影像学检查
鉴别诊断
脑出血：典型者不难鉴别；
不典型者需CT等辅助检查
颅内占位性病变(硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿)：
有无高颅压？
腰穿、CT可资鉴别
脑出血
指原发性非外伤性脑实质内出血，其中以高血压性脑出血占大多数
病因
高血压性脑出血
脑血管畸形出血
脑淀粉样血管病
溶栓治疗所致脑出血
抗凝治疗所致出血
瘤卒中
诊断
动态下急性起病
突发局灶性神经功能缺损症状
伴头痛、呕吐、血压增高、意识障碍、脑膜刺激征
CT/MRI/DSA
腰穿
壳核出血
丘脑出血
脑干出血
小脑出血
脑叶出血
脑室出血
鉴别诊断
脑栓塞：依据好发年龄、病史、血压、CSF、
CT可资鉴别
硬膜下血肿：多有外伤史，CT可资鉴别
蛛网膜下腔出血
指多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血性脑血管病，血液直接流入蛛网膜下腔。
诊断
激动或用力时急骤发病
突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐；可短暂意识障碍、烦躁、谵妄
脑膜刺激征明显
CT：首选
CSF：CT阴性而临床可疑者行腰穿
DSA：颅内动脉瘤，阳性率95％
常见并发症
再出血
脑血管痉挛
脑积水
抽搐
低钠血症
神经源性心肺功能障碍
鉴别诊断
结核性脑膜炎：
发病慢，中毒症状重，
CSF蛋白增高，糖、氯化物降低
以精神症状为主要表现者，应与精神病鉴别
常见脑血管病鉴别诊断表
缺血性脑血管病
出血性脑血管病
脑血栓形成
脑栓塞
脑出血
蛛网膜下腔出血
发病年龄
多>60岁
青壮年多
50～60岁多见
中老年多见
常见病因
动脉粥样硬化
风心病
高血压动脉硬化
动脉瘤血管畸形
TIA史
常有
可有
多无
无
起病状况
静态、血压下降血流慢
不定，静态到动态时
活动、激动、血压增高
同左
起病急缓
较缓（时、日）
最急（秒、分）
急（分、时）
急骤（分）
昏迷
常无或较轻
少、短暂
常有、持续较重
少、短暂较浅
头痛
多无
少有
常有
剧烈
呕吐
少
少
多
最多
参考资料：快乐鸟的日志
