儿科病史采集的注意事项是什么?
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发布时间：2022-04-24 02:33
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时间：2023-09-14 02:10
1、 一般内容：姓名＿性别＿年龄＿种族＿父母或抚养人的姓名＿职业＿年龄＿文化程度＿家庭住址及或其他联系方式＿
（年龄采用实际年龄：初生儿应记录分娩时刻，新生儿记录天数，婴儿记录月数，1岁以上记录几岁几个月。如2岁7个月记为27/12岁）
2、主诉（代主诉）：用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉不能超过20个字。
3、现病史：包括主要症状、病情发展和诊治经过。要留意以下几点：
1）主要症状要仔细询问，要留意问出症状的特征，有无伴随症状及诱因；
2）有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中；
3）病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；
4）已经做过的检查和结果；
5）已经进行治疗的病人药询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。
4、个人史（3岁以下应具体询问）：包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。
1）出生 史：母孕期的情况；第几天胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生是有无窒息或产伤，Apgar评分情况等；疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应具体了解围生期的有关情况。
2）喂养史：母乳喂养还是人工喂养或混合喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食的时间、品种及数目，进食及大、小便情况。年长儿还应留意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。
3）生长发育史：常用的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟封闭及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路；何时会有意识地叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。
5、既往史：包括既往患病史和预防接种史。
1）既往患病史：需具体询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果。应着重了解传染病史，如过往曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物或食品过敏史，并具体记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。
2）预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种，具体次数，有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。
6、家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病患者；如有，则应具体了解与患儿接触的情况。父母是否***结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的熟悉等。
