“北京普惠健康保”如何使用?官方详解来了
发布网友
发布时间：2023-05-02 15:07
共1个回答
热心网友
时间：2023-10-16 04:39
55岁的Y先生是北京市居民医保参保人，2022年11月参保“北京普惠健康保”，年保费195元，2023年1月1日“北京普惠健康保”保障生效。
2023年度“北京普惠健康保”保障方案
出险
1、门诊+住院治疗:
Y先生为北京普惠健康保非特定既往症人群，在北京普惠健康保保障生效后，因肺部恶性肿瘤在北京市某三甲医院同一保单年度内多次门诊+住院治疗，总治疗费用78.5万元(门诊35万元+住院75万元)，其中医保统筹基金报销25.45万元，大病保险基金报销21.56万元，个人负担医疗费用31.49万元(自付一和自付二共12.99万元+自费18.5万元)
2、外购特药(Y先生根据病情选择国内特药或海外特药):
(1)若选择国内特约:在北京普惠健康保指定医疗机构和药店购买英飞凡(度伐利尤单抗注射液)，符合本保险约定的国内特药适应症范围，该药品为自费药品，个人需承担该药品的自费部分52.09万元。
(2)若选择海外特药:在北京普惠健康保海外特药指定医疗机构购买GAVRETO(pralsetinib/晋拉替尼胶囊)，GAVRETO为《北京普惠健康保特定药品目录》内的海外特药，符合本保险约定的海外特药适应症范围，该药品为自费药品，个人需承担该药品的自费部分73万元(因海外特药为专人专用，每个人专属的药品的价格和批号都不一定相同，实际价格以实际申请时间对应的采购批次价格为准，此处价格仅作举例，不作为理赔依据)。
注:北京普惠健康保特定既往症为保障生效前恶性肿瘤等5类疾病及其并发症，具体详见“北京普惠健康保”投保界面。英飞凡为《北京普惠健康保特定药品目录》内的国内特药。GAVRETO为《北京普惠健康保特定药品目录》内的海外特药。
理赔
1、医保内门诊+住院医疗费用(自付一+自付二)报销:【12.99万元-3.04万元(免赔额)】*80%=7.96万元
2、医保外住院医疗费用(自费)报销:【(18.5万元-1.5万元(免赔额)】*70%=11.9万元
3、外购特药报销:
选择国内特药:【52.09万元-0万元(免赔额)】*60%=31.25万元
选择海外特药:【73万元-0万元(免赔额)】*60%=43.8万元
合计北京普惠健康保理赔金额:
选择国内特药:7.96万元+11.9万元+31.25万元=51.11万元
选择海外特药:7.96万元+11.9万元+43.8万元=63.66万元
Y先生购买北京普惠健康保花费195元，选择国内特药北京普惠健康保赔付51.11万元，选择海外特药北京普惠健康保赔付63.66万元。
。
提示
去年是以健康人群身份投保“北京普惠健康保”，在保障期间确诊了特定既往症，今年续保还能享受健康人群的保障待遇吗?
答:可以。如果被保人首次保障生效前被保险人无特定既往症，保险期间内罹患特定既往症，仍可按健康人群标准获得高比例赔付;如果被保人首次生效前为有特定既往症，因今年特定既往症范围缩小，要确认所患疾病是否在今年规定的特定既往症范围内，如果不在，可按健康人群比例给付。且每年特定既往症会进行调整优化，健康人群和特定既往症赔付标准详见保障计划表。
