医保是邯郸市市本级,社保是
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发布时间：2023-05-01 04:44
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时间：2023-10-10 19:53
发布时间 : 2023/1/20 21:01:07 星期五 文章邯郸市市本级城镇职工医疗保险实施办法（试行）更新完毕开始阅读
第五十三条 用人单位新增工作人员后，应于当月凭有关手续到经办机构办理基本医疗保险登记和缴费基数核 增等手续。
第五十四条 职工在本市范围内调动，调出调入单位 须于当月凭调动手续、IC卡到经办机构办理缴费基数增 减和IC卡变更等手续。
第五十五条 职工调离本市，个人账户结余额可随同 转移或一次性发给本人。调出单位须于当月凭调动手续、 IC卡，到经办机构办理缴费基数核减和IC卡注销等手 续。
第五十六条 用人单位与职工解除人事关系或终止劳 动合同后，用人单位应及时到经办机构办理缴费基数核减 等手续。如缴费已满一年，并能通过保留其人事关系的用 人单位继续足额缴纳基本医疗保险费的，可继续享受基本 医疗保险待遇。否则，终止其基本医疗保险待遇，个人账户余额一次性发给本人。
第五十七条 职工退休时，用人单位凭退休审批表、IC卡，到经办机构办理缴费基数核减和IC卡变更等手续。不符合享受基本养老保险待遇条件的人员，终止其医疗保险待遇，个人账户余 额一次性发给本人。
第五十八条 用人单位职工死亡后，基本医疗保险关系自行终 止。单位须于三十日内凭死亡证明、病历本、IC卡， 到经办机构办理基本医疗保险证件注销和个人帐户的结算 手续，个人帐户结余额可一次性发给其合法继承人。
第三章 大额医疗保险
第一节 一般规定
第五十九条 参保人员患大病后，超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用问题，适用于大额医疗保险。
第六十条 凡是参加我市市本级城镇职工基本医疗保险的单位和个人，应当同时参加大额医疗保险。未参加基本医疗保险的单位和个人，不得单独参加大额医疗保险。
第六十一条 大额医疗保险费全年一次性缴纳，因故中断缴纳大额医疗保险费的，年度内不得重新申请参加，也不得享受该年度大额医疗保险待遇。
第六十二条 新参加基本医疗保险的职工，由经办机构按季度为其办理大额医疗保险投保手续，从其参保季度的 第一个月开始享受大额医疗保险待遇。
第六十三条 大额医疗保险费的缴费率，最高支付限额以及个人负担比例，由市劳动保障行政部门、财政部门视大额医疗保险费的收支情况进行调整。
第二节 国家公务员大额医疗保险
第六十四条 原享受公费医疗待遇的事业单位工作人员、退休人员，可参照执行国家公务员大额医疗保险，具体单位和人员由市劳动和社会保障行政部门、财政部门共同提出意见，并报市*批准。
第六十五条 未实行国家公务员医疗补助的用人单位中的“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上享受公务员大额医疗保险*，所需经费由原单位解决。 第六十六条 国家公务员的大额医疗保险费按每人每年八十元标准筹集。财政按每人每年四十元列入年度财政预算，每年年初由财政部门直接划拨。经办机构按每人每年四十元从公务员医疗补助金中统一划转。
第六十七条 国家公务员大额医疗保险费主要用于当年及参保职工住院费用超过基本医疗保险统筹金最高支付限额以上的医疗费用；职工个人需自负百分之十的费用，国家公务员大额医疗保险统筹金在一个年度内最高支付限额为十五万元。
第六十八条 国家公务员大额医疗保险费，在定点医疗机构发生的，除个人负担部分以押金抵付形式直接结算外，大额医疗保险统筹金负担部分由经办机构每月或每季度核发一次；经批准在定点医院机构以外或转往外地发生的医疗费，先由本人垫付，垫付确有困难的由所在单位帮助解决，待诊治终结后，凭大额医疗转诊审批表、医患双方共同签字认可的医疗费用明细表、医疗费用单据、病历处方本到经办机构审核报销。
第三节 非公务员大额医疗保险
第六十九条 非公务员大额医疗费保险，由经办机构作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司投保。参加基本医疗保险的单位和职工作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险统筹基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。
第七十条 大额医疗保险的保险费按每人每年八十元的标准筹集。由用人单位和职工个人（含退休人员）各负担四十元，个人缴纳部分由参保单位代扣代缴，对特别困难的参保人员，单位可酌情补助。
第七十一条 按基本医疗保险的结算年度计算，参加基本医疗保险职工医疗保险费超过最高支付限额以上的部分，由商业保险公司赔付百分之九十，个人自负百分之十。在一个结算年度内赔付医疗费用的最高限额为十五万元。 第七十二条 参保职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，仍凭IC卡和病历本就医，定点医疗机构仍应按基本医疗保险的有关规定对其诊疗情况作详细记录，但医疗费用需由个人垫付。治疗终结后，凭全部诊断资料、医疗费明细，住院原始单据、大额医疗保险费索赔申请表、本人身份证、IC卡通过经办机构向商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额，并在核定后十日内作出赔付。
第七十三条 保险人、投保人、被保险人之间发生有关大额医疗保险争议时，由争议方协商解决。协商不成的，可提请劳动保障行政部门裁决。
第四章 补充医疗保险
第一节 一般规定
第七十四条 补充医疗保险分为公务员医疗补助和非公务员补充医疗保险两种。
第二节 国家公务员医疗补助
第七十五条 医疗补助经费的筹资标准，根据原公费医疗的实际支出，基本医疗保险的筹资水平和财政的承受能力等情况定为上年度在职职工工资总额和退休人员养老金总额的百分之七点五。
第七十六条 医疗补助的经费由市财政列入当年财政预算；原享受公费医疗经费补助的事业单位所需医疗补助资金，仍按原资金来源渠道筹措，需要财政补助的由市财政在核定事业单位财政拨款时给予安排。未实行国家公务员医疗补助单位中的“两院”院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲或世界冠军的运动员，在参加基本医疗保险的基础上享受公务员医疗补助*，所需资金由职工所在单位解决。
第七十七条 属于财政负担的医疗补助经费，由财政部门按月拨付给经办机构；其他单位的医疗补助经费，由单位按月向经办机构缴纳。经办机构于每月二十五日前将收缴资金缴纳到财政社会保障基金专户。具体使用时，由财政根据用款申请拨付经办机构基金支出户。
第七十八条 公务员医疗补助经费用于以下情况：
（一）享受医疗补助人员使用基本医疗保险个人帐户而发生的医疗费用的补助。由经办机构以上年度在职职工本人工资总额和退休人员退休金为基数，按百分之二的比例划入基本医疗保险个人帐户。个人帐户的使用与基本医疗保险相同。
（二）享受医疗补助的在职工作人员和退休人员患长期慢性病（长期慢性病病种按《邯郸市市本级城镇职工长期慢性病病种目录》执行）及其他特殊病症，在门诊就医而发生的医疗费用的补助。患长期慢性病及其他特殊病症，应经市劳动和社会保障行政部门认定，并核发“诊疗证”，到指定的定点医疗机构就医。结算医疗费时，应首先使用个人帐户，个人帐户不足部分，在职人员由医疗补助基金支付百分之八十、个人负担百分之二十，退休人员由医疗补助基金支付百分之八十五，个人负担百分之十五。由用人单位于月末凭“诊疗证”、指定的定点医疗机构的诊断证明、病历资料、处方、医疗费收据、IC卡，到经办机构审核后，按规定报销。
（三）享受医疗补助人员在基本医疗保险支付范围内住院（含急诊抢救、恶性肿瘤门诊放（化）疗、尿毒症门诊透析及肾移植后门诊使用抗排斥反应药物）医疗费超过起付标准后至基本医疗保险最高支付限额以内部分，个人自付部分
补助百分之八十。
（四）享受医疗补助人员住院医疗费超过大额医疗保险支付医疗费最高限额后的医疗补助。按年度计算，享受医疗补助人员住院医疗费超过大额医疗保险支付医疗费的最高限额后，工作人员和退休人员均由医疗补助基金支付百分之七十，个人负担百分之三十。医疗费先由个人垫付，治疗终结后，由用人单位凭全部病历资料、住院医疗费明细、医疗费收据、IC卡，到经办机构审核后，按规定报销。
第三节 非公务员补充医疗保险
第七十九条 用人单位上年度职工平均工资高于市本级上年度职工平均工资的，应当为职工建立补充医疗保险，其他有条件的用人单位，也应当为职工建立补充医疗保险。
第八十条 非公务员补充医疗保险的申报和缴费方法与基本医疗保险相同，所需基金从职工福利费中列支，福利费不足部分，经同级财政部门核准后列入成本。
第八十一条 用人单位按上年度在职职工工资总额与退休人员基本养老金之和的百分之三点五提取补充医疗保险费。其中百分之二划入基本医疗保险个人帐户，用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费；百分之一点五由单位集中管理，用于职工患长期慢性病和大病造成的个人负担过重的医疗补助，补助办法由单位自定。 第八十二条 用人单位应每年向单位职工通过适当方式公布基金使用情况，并接受劳动和社会保障行政部门和医疗保险经办机构的指导和监督。
第五章 监督和考核
第八十三条 市劳动和社会保障、财政、审计部门负责对医疗保险基金运营情况实施监督。
第八十四条 市劳动保障行政部门负责组织经办机构会同有关部门对参加医疗保险的单位及职工、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医疗 保险*、规定 以及履行有关管理职责的情况进行检查和 考核。用人单位及职工、定点医疗机 构和定点零售药店应配合检查和考核。
第八十五条 经办机构应当每年向社会公布医疗保险费的收支及结余情况，接受社会监督。用人单位应当每年向 本单位职工代表大会通报或通过适当方式公布 本单位医疗保险费的缴纳情况，接受职工监督。
第八十六条 广大人民群众和参加医疗保险的职工有权对经办机构、用人单位、定点医疗机构和定点零售药店执行基本医 疗保险*的情况实施监督，有权向劳动保障行政部门反映意见举报投诉，主动向劳动保障行政部门检举和揭发定点医疗机构、定点零售药店、用人单位、经办机构违反医疗保险*、规定行为，使基本医疗保险基金免受损失的，应给予奖励。
第六章 法律责任
第八十七条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员违反医疗保险有关*的，责令限期改正，情节严重的，取消其定点资 格。
第八十八条 用人单位不按照《社会保险费征缴暂行 条例》缴纳医疗保险费的，按《社会保险费征缴监督 检查办法》处理。对采用弄虚作假手段，冒领医疗保 险基金的，除追回冒领的医疗保险基金外，提请有关部门对责任人依法予以处理；构成犯罪的，依 法追究刑事责任。
第八十九条 参加医疗保险的职工弄虚作假，造成医疗保险基金损失的，除追回损失外，提请有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法 追究刑事责任。
第九十条 经办机构工作人员有下列行为之一的，由所在单位或劳动保障部门追回非法所得，并视情节轻重，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 （一）在医疗保险工作中徇私舞弊，损公肥私 的； （二）利用职权和工作之便索贿受贿，谋取私利的；
（三）违反规定，将医疗保险基金挪作他用的； （四）因渎职造成医疗保险基金损失的。
第七章 附 则
第九十一条 离休人员、老红军、二等乙级以上*伤残军人的医疗待遇不变，医 疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由市*帮助解决。
第九十二条 职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第九十三条 因突发性、流行性疾病和自然灾害等不 可抗力因素造成的大范围危、重病人的救治医疗费，由市*综合协调解决。
第九十四条 职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，由工（公）伤、生育保险基金解决。在未实行工 （公）伤、生育保险以前，仍由原单位按原资金渠道解决。
第九十五条 本办法实施前发生的医疗费，仍由原资金渠道解决。
第九十六条 本办法所指国家公务员是指：《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的我市国家行政机关工作人员和退休人员；经市*批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；经*批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，*、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。非公务员是不享受国家公务员医疗补助待遇的人员。
第九十七条 本办法自发布之日起施行。
