【胎儿窘迫诊断标准】胎儿窘迫的诊断

发布网友 发布时间：2023-05-04 09:54

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热心网友 时间：2023-10-27 22:48

胎儿生活于羊水中，由于羊水与胎儿的特殊密切关系，可以利用羊水的性状及其量的异常，了解胎儿缺氧情况，判断胎儿安危。

羊水量：羊水减少的临牀表现是子宫底高度及腹围均小于妊娠月份，腹部扪诊子宫紧裹胎体，缺乏羊水振波感，胎儿活动受限，形成缺氧环境，估计羊水量过少是判断胎儿安危的重要信号之一，羊水越少，发生胎儿窘迫及新生儿窒息率越高，胎儿心电图检测QRS波振幅明显增高。

判断羊水量通常采用B超观察羊水暗区的大小：

最大羊水池深度(AFV)的测定：AFV指不含脐带的最大羊水暗区的垂直深度，在正常妊娠晚期为(5.1±2.1)cm，AFV>8cm为羊水过多，<3cm为羊水过少，≤2cm为中度过少，≤1cm系羊水重度过少。

羊水指数(AFI)的测定：按孕妇腹部4个象限分别测量各自羊水池垂直深度，四个象限值之和为羊水指数，通常AFI≤5cm为羊水过少，5～8cm为羊水偏少，10～24cm为正常，AFI可纠正AFV仅测量单个羊水池深度所出现的片面性，临牀检测效果较好。

羊水胎粪污染度：正常羊水应是无色略浑浊的液体，当胎儿血氧含量降至30%以下时，新生儿不良结局明显升高，且伴有胎粪排出，根据胎粪污染度，可判断胎儿缺氧的轻重，临牀往往用B超，羊水镜或破膜后观察羊水的性状作为判断胎儿宫内缺氧的指标。

羊水胎粪污染的诊断方法：

羊膜镜检查：是在妊娠晚期从宫颈管透过胎膜观察羊水的内镜技术，根据羊水性状能早期发现胎儿宫内窘迫。

胎粪污染羊水的程度可分为三度。一度污染时羊水呈淡绿色，稀薄。二度污染时，羊水呈绿色，较稠，可污染胎儿皮肤、黏膜及脐带，多为急性胎儿缺氧的表现。三度污染时，羊水中混有大量黄褐色胎便，质稠厚，量少，是胎儿窘迫明显的表现。胎膜、胎盘、胎儿皮肤及指甲被染成黄褐色，提示胎儿缺氧已超过6小时，处于危急状态。

临牀观察：破膜后，若羊水二度提示胎儿可能出现缺氧;二度以上提示胎儿中，重度缺氧，可能为急性胎儿窘迫;三度提示胎儿缺氧已超过6h，处于危急状态。

孕期脐血监测可以反映胎儿酸碱状态平衡或失调的真实情况，对胎儿窘迫有较高的诊断准确率，正常胎儿脐静脉血的pH值较母体低，PCO2则较高，PO2下降，胎血浆缓冲碱(BBP)和BE值与母血相似，从酸碱平衡方程图解分析结果，胎儿应划为“呼吸性酸中毒”状态。

妊娠期脐血的采集法：在B超导向下，经母体腹部行脐血管穿刺，用肝素化注射器抽出脐静脉血2～4ml密封后送检，脐带穿刺部位：距胎盘根部1cm处;距胎脐窝1cm处;随机选择游离段，但通常以胎盘根部或胎儿脐窝处较为固定，穿刺易成功。

脐血管穿刺在妊娠18周至足月妊娠均可进行，以妊娠20～22周最佳，因脐带穿刺抽血技术要求高，且有一定危险性，出血率为23～37%;胎儿丢失发生率 0.8%～1.6%，孕妇一般不易接受，但与胎盘穿刺，胎儿镜采血相比，具有相对安全，简便的优点，适用于产前胎儿窘迫诊断。

分娩后采血法：当新生儿出生尚未呼吸前即用两把血管钳钳夹一段脐带，以肝素化注射器分别抽出脐静脉血1～2ml 2份，密封后立即送检，通过脐血气分析可客观反映新生儿出生时状况：胎儿窘迫的原因;评价各种病理情况对酸碱平衡和氧供的影响;指导新生儿窒息的处理;判断新生儿预后。

NST正常是指在20min内至少有3次胎心加速，每次加速的幅度至少15次/min，持续时间最少15s，胎心变化范围为110～160次/min，基线变异范围为6-25次/min。对于孕周<32周者，胎心率加速的定义为每次加速的幅度≥10次/分，持续时间≥10s。当NST反复异常时，往往提示胎儿宫内窘迫，需要特别重视。建议：当NST正常、胎动正常、没有羊水过少时不需要进行BPS等其他检查;NST应该尽快(最好在24小时内)由受过专门培训的人员判读结果;一旦明确为NST结果异常，应立即通知通知医师，查看图纸并记录和处理。

注意：NST是传统、经典、快捷而敏感的胎儿监护方法，但受胎儿生理性睡眠周期、母体 *** 、药物等因素影响，可能出现NST无反应假象，影响临牀判断。为鉴别是否为胎儿生理性睡眠周期，可以采取推动胎体、声振 *** 、母亲更换 *** 、延长监护时间等方法，也可采取24小时内复查NST或行OCT(催产素激惹试验)、胎儿生物物理评分等检查进一步确诊。

CST/OC是鉴别胎儿窘迫和胎儿生理性应激反应的主要手段。产程早期即行CST/OCT30min，对以后的产程进展有很好的预测作用。进行CST/OCT需遵循以下几个原则：CST/OCT结果正常时，可给予间断性监护(除非有其他指征及产程延长);CST/OCT结果可疑时，应持续监护;CST/OCT结果明显异常时，应结合羊水量对胎儿储备力进行评价，储备力较低的胎儿应进行早期干预;对使用缩宫素，硬膜外麻醉以及有羊水污染的产妇，CST/OCT的监护要更加严密。在监护过程中，应特别重视和区别3种胎心减速：

1、晚期减速，其特点是胎心减速常在宫缩高峯后的30-40s出现，幅度较小，为10-20次/min，宫缩结束后30s胎心回到原来的基线上。此类减速为病理性，提示胎盘储备功能不良要特别重视。

2、变异减速，表现为胎心减速与宫缩的关系不定、减速快，恢复亦快，提示存在脐带因素。

3、早期减速，表现为胎心减速与宫缩同步，多出现在活跃期之后，一般认为属生理性，是胎头受压反射性引起心率减慢。若早期减速幅度过大、出现过早、频率过高，常提示存在脐带因素或羊水过少，应引起重视。

胎儿头皮血pH测定为确定胎儿有无酸中毒的一个有效检测手段，是评价胎儿体内酸碱状况、气体代谢及物质代谢的一个金标准。通常认为Ph<7.20为酸中毒，Ph7.20～7.25为可疑酸中毒，Ph7.25～7.35为正常。酸中毒是急性胎儿窘迫的一大症状。

注意：为减少性传播疾病的母婴垂直传播的概率，确定感染了单纯疱疹病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒的产妇不应进行此项检查。

1、胎盘功能检查 测定24小时尿E3值，并动态连续观察，若急聚减少30%～40%，或于妊娠末期连续多次测定24小时尿E3值在10mg以下者，表示胎儿胎盘功能减退。

2、胎心监测 连续描述孕妇胎心率20～40分钟，正常胎心率基线为120～160次/分。若胎动时胎心率加速不明显，基线变异率<3次/分，提示存在胎儿窘迫。

3、胎动计数 妊娠近足月时，胎动>20次/24小时。计算方法可嘱孕妇早、中、晚自行监测各1小时胎动次数，3次的胎动次数相加乘以4，即为接近12小时的胎动次数。胎动减少是胎儿窘迫的一个重要指标，每日监测胎动可预知胎儿的安危。胎动消失后，胎心在24小时内也会消失，故应注意这点，以免贻误抢救时机。胎动过频则往往是胎动消失的前驱症状，也应予以重视。

4、羊膜镜检查 见羊水混浊呈黄染至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。

1、胎心率变化 胎心率是了解胎儿是否正常的一个重要标致：胎心率>160次/分，尤其是>180次/分，为胎儿缺氧的初期表现(孕妇心率不快的情况下);胎心率<120次/分，尤其是<100次/分，为胎儿危险征;出现胎心晚期减速、变异减速或(和)基线缺乏变异，均表示胎儿窘迫。胎心率异常时需详细检查原因。胎心改变不能只凭一次听诊而确定，应多次检查并改变 *** 为侧卧位后再持续检查数分钟。

2、羊水胎粪污染 胎儿缺氧，引起迷走神经兴奋，肠蠕动亢进， *** 括约肌松弛，使胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色，进而呈混浊的棕*，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。

3、胎动 急性胎儿窘迫初期，先表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，进而消失。

4、酸中毒 破膜后，检查胎儿头皮血进行血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH<7.20，PO2<1.3kPa(10mmHg)，PCO2>8.0kPa(60mmHg)。

目前对胎儿窘迫的诊断尚无统一标准，多指标检测比单一指标更有助于准确判断胎儿宫内情况，同时还要结合孕妇的高危因素、孕周、产程进展等情况综合判断。