如何看待高血压患者对降压药反应的差异性?

发布网友发布时间：2022-07-24 20:33

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热心网友时间：2023-05-08 12:32

不同肾素水平高血压患者对各类降压药的反应性存在差异。高血压发病机制的异质性与各类降压药作用机理的不同，是这种差异存在的理论基础。高血压序贯治疗方法的应用及小样本临床研究结果也进一步证实了这一观点。因此，临床才有共识经验，即肾血管性高血压对RAS抑制剂敏感，盐敏感性高血压、原发性醛固酮增多症及尿毒症（RAS受抑）对利尿剂的反应更好。可见，这种“差异”存在，并已影响着我们的治疗观念和行为。
不应夸大肾素水平对药物反应性所起的决定作用
　　由肾素决定患者对降压药物的不同反应性，是量而非质的差异，可通过合理联合治疗所“弱化”。
　　有研究报告，服降压药后能引起升压反应，并归因于“肾素水平”不同。首先，正常人循环肾素水平呈非正态分布，是连续变量，而所谓低、高肾素是人为划分。同时，高血压发病机制存在异质性和多元性，在整个病程中相互影响，相互转化。以往循证结果也不支持把患者对药物反应性夸大为质的差异（升压反应）。
ACCOMPLISH（收缩期高血压患者联合治疗避免心血管事件）及ASCOT研究入选患者是随机分组，又是激发与抑制肾素药物间联合，组间某些终点存在差异，难以归咎于“肾素水平”的不同。相反，药物能影响血浆肾素活性（PRA），合理的联合用药能调整或维持机体各血压调节系统（如RAS
，交感系统）间的平衡，以获协同降压作用，这也是联合用药的依据。因此，不能夸大“肾素水平”对降压药物反应性所起的决定作用。常规检测PRA指导高血压治疗可行性小　　虽“肾素水平”可影响患者对降压药物的反应，但常规检测PRA以指导高血压治疗，临床意义及可行性小。①高血压发病机制多元且相互影响，肾素影响患者对降压药的反应性是相对的。无法想像一个所谓“高肾素型”高血压患者，血管紧张素Ⅱ仅影响血管张力，而不影响容量负荷（醛固酮分泌），故利尿剂同样有效。②测定PRA并不代表局部或全RAS整体水平及功能状态，而降压疗效不是最好并不意味着不具备心血管保护作用。③高血压患者在不同病理生理过程中RAS、交感系统功能状态动态变化，加之PRA的影响因素很多，测定值会“此一时彼一时”。④临床降压总体趋势是联合治疗，利用PRA指导用药的价值更为有限。
⑤PRA检测的可操作性差。除检测方法本身繁杂、费用不低外，还要排除许多干扰因素。如用PRA指导治疗，每个高血压患者一生中需多次测定（PRA随病理生理过程而变）；而中国半数高血压患者连最基本的常规检查都无法做到，更不要说检测PRA。⑥迄今为止，依PRA指导治疗是否能带来心血管获益，尚无证据。
　　因此笔者认为，采用常规肾素检测指导降压治疗的意义不大，且可操作性差。
　　但这不意味着要摒弃依“发病机制”指导高血压降压治疗的观点。在临床实践中，可根据规律，如种族、年龄、不同病理阶段、并发症及合并症，合理选择降压药；也可通过观察降压疗效（序贯治疗）来筛选相对有效的降压药。在联合治疗中，选择不同作用机制的药物，发挥协同降压作用。关注循证，选择优化的最佳治疗方案。而对于顽固性高血压，除筛查继发性高血压及一些影响因素外，可参照PRA进一步调整治疗，以期血压达标。
　　总之，高血压患者RAS功能状态可影响自身对不同降压药的反应，而高血压发病机制多元且相互影响，各类降压药的疗效差异只是相对的。临床实践证实，联合降压能弱化降压药间疗效差异。现无证据表明，依肾素水平选药或药物对肾素水平的影响能左右心血管预后。由此可见，目前提出“常规检测”肾素以指导治疗的观点过于超前、理想化和不切实际。