为什么说得了OAB吃药必须特别谨慎?
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发布时间：2022-06-07 10:55
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时间：2023-10-17 15:14
膀胱过度活动症（Overactive Bladder, OAB）是一种以尿急症状为特征的征候群，常伴有尿频和夜尿症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁；尿动力学上可表现为*尿肌过度活动（Detrusor instability, or detrusor overactivity），也可为其它形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由急性尿路感染或其它形式的膀胱尿道局部病变所致的症状。
尿急是指一种突发、强烈的排尿*，且很难被主观抑制而延迟排尿；急迫性尿失禁是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现的尿失禁现象；尿频为一种主诉，指患者自觉每天排尿次数过于频繁。通常认为：*排尿次数达到达到昼夜≥8次，夜间≥2次，平均每次尿量<200ml时考虑为尿频。 夜尿指患者≥2次/夜以上的、因尿意而觉醒排尿的主诉。 OAB与下尿路征候群（Lower Urinary Tract Symptoms, LUTS）的鉴别点在于：OAB仅包含有储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状，如排尿困难等。 尿动力学定义 l *尿肌不稳定：是指膀胱在储尿期出现的不能为意识所抑制的，*尿肌期相性收缩，可以是自发的，也可以是在诱发的情况下（咳嗽，冷水刺激，改变体位）产生。收缩波的幅度以往认为大于或等于15cm/H 2O，目前认为只要收缩波表现出明显的上升支和下降支，幅度不一定超过15cm/H 2O，即可诊断。 常见疾病 特发性OAB包括多种病变： l 女性尿道综合征 l 男性中青年不明原因尿频 l 盆底肌综合征 l 老年人尿频及尿失禁 l 某些泌尿系疾病后：前列腺疾病等 继发性OAB的主要类型： l 继发于BOO l 继发于神经病变 l 继发于膀胱局部病变：炎症、结石 l OAB伴其它病变 l 伴*尿肌收缩受损 l 伴压力性尿失禁 分类 (一)病因分型：无明确病因，病程半年以上者称特发性；有明确病因者称继发性。 (二)发病机制分型： *尿肌不稳定：非神经源性病因所致。 *尿肌反射亢进：神经源性病因所致。 膀胱感觉过敏：膀胱初始尿意容量<100ml。 (三)尿动力学分型： 1型--影像尿动力检查未发现*尿肌的不随意收缩。 2型--影像尿动力学检查发现有*尿肌的不随意收缩，但患者可以感知收缩并能够抑制它。 3型--影像尿动力检查有*尿肌的不随意收缩，患者也可以感知收缩并且能过使括约肌收缩，但不能抑制*尿肌收缩。 4型--影像尿动力检查有*尿肌的不随意收缩，患者不能够感知，也不能够引起括约肌收缩和抑制*尿肌不随意收缩。 病因 正常排尿神经生理 A. 储尿期膀胱壁的牵张感受器受到刺激，神经冲动（包括一般内脏感觉和本体感觉）经由髓鞘A-delta纤维沿盆神经传入骶髓(S2-4)。 B. 内脏感觉和本体感觉信息经过脊髓丘脑束和薄束传递到中脑导水管旁灰质区，在传递到脑桥背内侧的排尿中枢和腹外侧的储尿中枢，这样上位中枢神经系统对膀胱的充盈状态产生意识性的知觉，同时脑桥排尿中枢受到皮质高级中枢的制约。 C. 如果条件允许排尿，膀胱排空过程即被启动。自主神经系统的副交神经在膀胱的排空过程中起主导作用。 1. 中枢神经系统的运动性神经冲动经顶盖脊髓束和网状脊髓束到达骶髓(S2-S4).灰质中的副交感神经下运动神经元（发出内脏传出纤维）。 2. 下运动神经元发出神经纤维经盆神经到达膀胱*尿肌，启动*尿肌收缩，促使膀胱排空。 3. 排尿时，上位中枢传出纤维抑制交感神经系统冲动的传递。胸腰段的交感神经中枢受到抑制，腹下神经放电停止，使膀胱颈、后尿道松弛，促进膀胱的排空。 D. 如果排尿的条件不够成熟，储尿过程继续。自主神经系统的交感神经在储尿过程中发挥主导作用。 1. 中枢神经系统储尿中枢发出的传出性冲动抑制了骶髓副交感中枢的下运动神经元的活动。 2. 腰段脊髓（L2-L5)交感神经中枢的内脏传出冲动增强。节前纤维和尾侧肠系膜神经节发生突触联系（由胆碱能中介）。节后纤维通过下腹下神经到达膀胱壁。 3. 到达膀胱体的节后纤维主要和β肾上腺素能受体联系。这些受体激活时可以导致*尿肌的舒张，有利于膀胱的储尿。 4. 到达膀胱颈和后尿道的节后纤维主要和α肾上腺素能受体来联系。激活这些受体可以导致这些部位的平滑肌收缩，有利于膀胱储尿和控尿。 5. α和β肾上腺素能受体在膀胱和后尿道的分布特点决定了交感神经在排尿过程中的调节作用的特点。 E. 概括起来，膀胱牵张的传入感觉信息最终到达位于大脑皮质和脑干的上位排尿中枢。上位中枢同时整和其他传入信息，并根据是否排尿发出相应的传出冲动。 膀胱过度活动症的病理生理 u 神经系统病变：排尿中枢位于脑桥，脑桥上中枢神经对排尿反射主要起抑制作用，此处病变导致抑制不足，*尿肌反射亢进发生率为75%～100%。脑桥-骶髓间病变常有*尿肌反射亢进，大多表现为*尿肌外括约肌协同失调。 u 神经信号过强：膀胱感觉神经接受两方面的刺激：物理性电位牵张刺激（主要由A-δ纤维感受）、化学*（C纤维及A-δ纤维感受，C纤维为主，在病理情况下起主要作用）。间质性膀胱炎及失调性排尿，均有糖胺聚糖缺乏，即血尿屏障障碍，粘膜通透性增加，尿K+渗入粘膜下，使粘膜下层K+升高，直接刺激*尿肌引起膜静息电位变化，产生去极化，产生尿急迫感，发生不稳定收缩。在膀胱粘膜受损的情况下，H+, K+等膀胱微环境的改变均可引起*尿肌兴奋性增强，敏感性增高。 u 肌肉本身因素：不稳定膀胱在良性前列腺增生发生率可达50%～80%。可能原因为（1）膀胱压力升高，牵张物理*增强。（2）*局部神经生长因子增加，神经元肥大，强化骶髓排尿反射。（3）对副交感神经递质乙酰胆碱超敏（4）梗阻后*尿肌细胞肥大，继而呈锥状缺氧，局部自由基及脂质过氧化物聚集后，细胞膜通透性增加，神经末梢及*尿肌兴奋性增加。 可以概括为：（1）膀胱敏感性增强（2）神经传入冲动增加（3）*尿肌兴奋性增高（4）中枢抑制作用减弱。 膀胱过度活动症的治疗靶点 诊断 （一） 筛选性检查： 1．病史采集： （1）典型症状：尿频、尿急以及急迫性尿失禁等，还应包括排尿日记评估，尿垫实验等。 （2）相关症状：排尿困难，性功能，排便状况等。 （3）相关病史：泌尿及男生殖系统疾病及治疗史，月经、生育、妇科疾病及治疗史，神经系统疾病及治疗史。 2．体格检查： （1）一般体格检查，腹部及*检查。 （2）特殊体格检查：泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。 3．实验室检查：尿液分析，尿培养，血生化（包括激素水平测定），血清PSA（男性40岁以上）。 4．泌尿外科特殊检查：泌尿系统超声检查（包括残余尿测定），尿动力学或影像尿动力学。 （1）目的：进一步证实OAB，确定有无下尿路梗阻，评估*尿肌功能。进行OAB的分型。但是尿动力检查不能划分*尿肌不稳定的级别。 （2）应用指征： ①尿流率减低或剩余尿增多； ②首选治疗失败或出现尿潴留； ③在任何侵袭性治疗前，对筛选检查中发现的下尿路功能障碍需进一步评估。 （二）选择性检查： 1．疑有泌尿或生殖系统炎症者进行尿液、前列腺液、尿道及*分泌物的病原学检查。 2．疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。 3．怀疑泌尿系其他疾病者根据具体情况行KUB、IVU、泌尿系内腔镜、CT或MRI检查。 治疗 特发性OAB诊治原则： （一）首选治疗： 1．膀胱训练：盆底肌训练和生物反馈治疗。 2．药物治疗：药物治疗是OAB最重要和最基本的治疗手段，最常用的药物是抗胆碱能药。 （1）托特罗定，为竞争性M胆碱受体阻滞剂，用于缓解膀胱过度活动所致的尿频、尿急和紧迫性尿失禁症状。初始的推荐剂量为一次2mg，一日二次。根据病人的反应和耐受程度，剂量可下调到一次1mg，一日二次。禁忌症：尿潴留、胃滞纳、未经控制的窄角型青光眼患者；已证实对本品有过敏反应的患者；重症肌无力患者、严重的溃疡性结肠炎患者；中毒性巨结肠患者。 （2）其他胆碱能受体阻滞剂：阿托平、普鲁本辛、奥昔布宁（oxybutynin）等。 （3）平滑肌松弛剂：针对*尿肌，如黄酮哌酯等。 （二）改变首选治疗的指征： 1．无效。 2．患者不能坚持治疗或要求更换疗法。 3．出现不可耐受的副作用。 4．可能出现不可逆的副作用。 5．治疗过程中尿流率明显下降或剩余尿量明显增多。 （三）二线治疗（适用于首选治疗无效者，有效但不能耐受者，首选治疗禁忌者）： 1．膀胱灌注辣椒辣素。 2．骶神经电刺激神经调节。 3．外科手术：手术应严格掌握指征，仅适用于严重低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。手术方法：*尿肌横断术，膀胱自体扩大术，肠道膀胱扩大术，尿流改道术。 继发性OAB的诊治原则： （一）继发于膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction,BOO）的OAB诊治要点： 常见病因有良性前列腺增生，女性膀胱颈梗阻等。 1．筛选检查：排尿困难，最大尿流率<15ml/s，剩余尿>50ml。 2．选择性检查：充盈期及排尿期膀胱压力测定可提示BOO。 3．治疗原则：针对膀胱出口梗阻治疗。根据*尿肌收缩功能状态制定相应的治疗方法；*尿肌收缩功能正常、过强或亢进者可适当辅助使用抗OAB的治疗，*尿肌收缩功能受损者慎用抗OAB治疗。梗阻解除后仍不缓解者应行进一步检查，治疗可按特发性OAB处理。 （二）神经源性OAB的诊治要点： 常见病因有脑卒中，脊髓损伤和帕金森病等。 1．积极治疗原发病。 2．原发病稳定，无下尿路梗阻的OAB，诊治原则同特发性OAB。 有神经源性下尿路梗阻者诊治原则同继发于BOO的OAB。 （三）膀胱局部病变引起的OAB诊治要点： 1．筛选检查发现尿常规异常或尿培养异常应高度怀疑膀胱局部病变。 2．筛选性检查： （1）尿常规发现有红细胞：尿细胞学、超声、IVU、膀胱镜、必要时行输尿管镜、CT和MRI等除外泌尿系肿瘤及结石。 （2）尿常规发现有红、白细胞，尿培养阴性：尿找抗酸杆菌、IVU等除外泌尿系结核。 3．治疗原则（适用于急慢性泌尿系特异性和非特异*染、前列腺炎、泌尿系肿瘤、膀胱结石等）： （1）积极治疗原发病。 （2）同时使用抗OAB药物以缓解症状。 合并其他器疾病的OAB诊治原则： （一）合并*尿肌收缩力受损的OAB： 1．筛选检查发现以下情况应高度怀疑OAB伴*尿肌收缩力受损： （1）排尿困难。 （2）存在明显影响*尿肌功能的疾病，如糖尿病和脑卒中 等。 （3）有*尿肌功能可能受损的指征，如*括约肌松弛和会*感觉明显减退等。 （4）最大尿流率<10ml/s，且图形低平。 （5）排尿困难严重，尿流率明显减低或有大量剩余尿，但前列腺不大者。 2、选择性检查诊断标准： （1）压力-流率测定指示低压低流。 （2）无BOO。 3. 首选治疗： （1）排尿训练，定时排尿。 （2）在检测剩余尿基础上适当使用抗OAB药物。 （3）辅助压腹排尿。 （4）必要时采用间歇导尿或其他治疗。 4. 二线治疗： （1）骶神经电刺激神经调节。 （2）暂时性或永久性尿流改道。 （二）伴压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）的OAB： 1. 筛选检查发现以下情况者应怀疑可能同时存在SUI： （1）病史提示既有急迫性尿失禁（尿频，尿失禁前后伴明显尿急），又有SUI（咳嗽等腹压增高时出现尿失禁，其前后无明显尿急）。 （2）生育前后和绝经前后控尿出现明显变化。 （3）如两者兼有，需评估OAB和SUI症状各自的严重程度。 （4）女性盆腔器官膨出。 2. 选择性检查： （1）体检：膀胱颈抬举试验和棉签试验。 （2）尿动力学检查：膀胱测压，腹部漏尿点压力或尿道压力描记。 （3）排尿期膀胱尿道造影（膀胱颈和近端尿道关闭不全、下移或活动过度）。 3. 治疗原则： （1）以OAB为主要症状者首选OAB治疗。 （2）OAB解除后，SUI仍严重者，采用针对SUI的治疗。
参考资料：http://ke.baidu.com/view/3347685.htm
