神经恢复问题
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发布时间：2022-05-30 03:03
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时间：2023-09-25 03:55
一、非手术疗法 非手术疗法目的是为神经和肢体功能的恢复创造条件。防止肌肉萎缩和关节僵硬的治疗措施，伤后和术后均可采用：
(一)解除骨折端的压迫 肢体骨折引起的神经损伤，首先应用手法将骨折复位固定，解除骨折端对神经的压迫。如神经未断，可望其在1～3个月后恢复功能，否则应及早手术探查。有的神经嵌入骨折断端间，如肱骨中下段骨折合并桡神经伤，此时应尽早手术，以免手法复位时挫断神经。
(二)防止瘫痪肌肉过度牵拉 可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。
(三)保持关节活动度 可预防因肌肉失去平衡而引起畸形，如腓总神经损伤足下垂可引起跖屈，尺神经瘫痪引起爪状指等。应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。如关节发生僵硬或挛缩，虽神经有所恢复，肢体功能也不会满意，尤其是在手部。
(四)进行物理治疗 可用按摩、电刺激等方法保持肌肉张力，减轻肌肉萎缩，防止肌肉纤维化。
(五)进行体育疗法 锻炼恢复中的肌肉，改进肢体功能。
(六)保护伤肢 使其免受烫伤、冻伤、压伤及其它损伤。
二、手术疗法 神经损伤后修复的时机很重要，原则上愈早愈好，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可以取得一定的疗效。
锐器伤在早期清创时，即可进行一期神经吻合术。火器伤早期清创时对神经不作一期修复，待伤口愈合后1～3个月再次手术吻合神经。神经修复的效果，青年人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复好。
(一)神经松解术
有神经外松解术与神经内松解术二种方法。前者是解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病变神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连。
1.神经外松解术
适应证：神经被骨折端压迫或骨折移位较大，神经嵌入骨折断端间时，应手术游离神经，固定骨折。如神经受压过久，周围有瘢痕形成，不仅要解除骨折端压迫，尚须作神经松解术。神经周围创伤或感染，有广泛瘢痕形成时，神经有不同程度的粘连和压迫，也须作神经松解术。
麻醉：根据手术部位和患者的年龄选择适当麻醉方法。在上肢，*可用臂丛阻滞麻醉；小儿可用基础麻醉加臂丛阻滞麻醉。
止血带的应用：手术操作如能在充气止血带下进行，可得到清晰的手术野，便于辨认、解剖分离神经和血管，以免损伤神经束、神经分支和神经干上重要的营养血管。但须掌握止血带的压力和缚扎时间，每次不得超过1小时，休息10分钟后再用，不得超过40分钟，防止发生止血带麻痹。
手术步骤：以神经病变部位为中心，按神经常规显露切口作足够长的切口显露神经。游离神经时，应分别从切口的远近两端神经正常部位开始，逐渐游离至损伤部位，避免一开始就在损伤部位瘢痕中盲目分离切割而误伤神经。在切口的两端正常部位游离出神经后，用橡皮条套住神经轻轻牵引，用尖刀或小剪刀将神经仔细从瘢痕中分离。瘢痕致密不易分离时，可在瘢痕与神经膜之间注射生理盐水，边注射边分离。在分离神经过程中，要注意保护神经分支，慎勿损伤，并尽量保存神经干上的营养血管。神经周围的瘢痕组织要彻底切除，将松解后的神经放置在有健康组织的神经床内，以资保护并改进神经循环。不要再放回瘢痕组织中，以免术后再发生瘢痕粘连和压迫，影响神经修复的效果。神经松解完毕后，放松止血带，彻底止血，用生理盐水反复冲洗 ，逐层缝合。肢体不需外固定。
2.神经内松解术
适应证：作好神经外松解术后，如发现神经病变部较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫、须进一步作神经内松解术。
手术步骤： 宜在手术显微镜或放大眼镜下进行，用尖刀沿神经纵轴纵行切开病变部神经外膜，予以分离并向两侧牵开，仔细分离神经束间的瘢痕粘连，注意勿损伤神经束间的斜行交叉纤维。在分离神经束时，也可在束间注射生理盐水，边注射边分离。为了准确分离神经束间的瘢痕粘连，可在手术显微镜下操作。行神经束松解后，宜切除病变段的神经外膜。其它各项要求同神经外松解术。
(二)神经吻合术
1.麻醉、体位、止血带应用、显露及分离神经等项操作 同神经松解术。
2.显露神经 从神经正常部位分离至断裂部位，注意勿损伤神经分支。
3.切除神经病变部准备缝合 先切除近端假性神经瘤，至切面露出正常神经束，再切除远端瘢痕组织。要求切除病变组织至正常组织，以便缝合取得良好效果。但也不可切除过多，以免缺损过大不易缝合。
4.克服神经缺损的方法 为克服缺损，可分别游离神经远端与近端各一段，或屈曲关节，必要时可轻柔牵拉神经使之逐渐延长。也可采用改变神经位置的神经移位法，如将尺神经由肘后移至肘前，缩短距离，使神经两断端得以接近，缝合时无张力。正中神经和尺神经通过游离神经、屈曲关节等方法，可以克服的最大缺损长度为：上臂5～6m，肘部8～9cm，前臂3～4cm，腕部3～4cm。
切除假性神经瘤前估计切除后能否缝合，如长度不够，宁可将不健康的组织暂作吻合，甚至缝在假性神经瘤上，固定关节于屈曲位，必须保证吻合处不承受张力。6周后去除石膏，逐渐练习伸直关节，使神经得以延长。再次手术即可切除不健康的神经组织，重新缝合。在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干以争取神经对端吻合。
5.缝合方法 大致可分为神经外膜缝合和神经束膜缝合两种。前法只缝合神经外膜，如能准确吻合多可取得较好效果。后法系在手术显微镜下分离出两断端的神经束，将相对应的神经束行神经束膜缝合，此法可增加神经束两端对合的准确性。但术中如何准确鉴别两断端神经束的功能性质，目前尚无快速可靠的方法。因此，束膜缝合有错对的可能，且广泛的束间分离会增加瘢痕形成，甚至损伤束间神经支。
我们的实验结果表明，在良好的修复条件下，两种吻合方法的效果无明显差别。一般宜采用外膜缝合，因其简便易行，不需特殊设备，根据长期临床实践，其效果胜于其他方法。对神经束较粗大，易识别相对应的神经束，可采用束膜缝合。对部分神经损伤，在分出正常与损伤的神经束后，宜用束膜缝合法修复损伤的神经束。此外，根据情况还可采用神经束组缝合法。
(1)神经外膜缝合
用人发或7-0或8-0尼龙线缝合，只缝合神经外膜，不缝神经质。先在神经断端两侧各缝一针定点牵引线，再缝合前面，然后将一根定点线绕过神经后面，牵引定点线翻转神经180°，缝合后面。缝合时应准确对位，不可扭转。可根据神经表面血管位置和断面神经束的形状，达到准确对位。两针缝线间距离以能使断端对合良好为度。为了观察术后神经缝合处有无崩断，可在断端两侧相距1cm的神经膜上各缝一条细软不锈钢丝，打结作标记，通过X线片观察两个金属结的位置有无改变。
(2)神经束膜缝合术 在手术显微镜下进行。先分别在神经两断端环形切除1～2cm神经外膜，根据断端神经束的粗细和分布情况，分离出若干组相对应的神经束，切除各神经束断端的瘢痕组织直至正常组织。各神经束的断面可不在同一平面上。用10-0尼龙线将各对应神经束作束膜缝合，只缝合神经束膜，不缝神经质。缝合针数以能使两神经束端对齐为度，一般每束缝2～3针即可。
(3)神经束组缝合法 神经干内许多功能相同的神经束聚拢形成束组，周围包被由外膜延伸而来的结缔组织，较易分离。作束组缝合时，只将神经干分离成几个功能相同的束组，然后缝合各对应束组的束膜及神经束周围组织，不需将神经束逐个分离缝合，以减少创伤。
(4)神经部分断裂缝合术 在手术显微镜或放大眼镜下进行，仔细辩认神经损伤部分和正常部分，在二者之间沿神经纵轴纵行切开神经外膜，分离出正常部分的神经束加以保护，切除断裂神经的病变部分，用神经束膜缝合法准确缝合。
(5)术后处理 用石膏固定保持关节于屈曲位，减少神经缝合部位的张力。一般在6周后去除石膏，逐渐练习伸直关节。切不可操之过急，以免神经缝线崩断。应用临床检查和诱发电位仪估计神经功能恢复的情况。可摄X线片观察缝在神经膜上的金属标记物距离，判断缝合处有无分离。恢复期间要注意保护患肢，防止外伤、烫伤及冻伤，并采用各种非手术疗法治疗，以达到最好的功能恢复。
(三)神经转移及移植术 神经的弹性有一定限度，如缝合时张力过大或须过度屈曲关节才能缝合，手术后缝合处易发生分离或损伤，或因过度牵拉而引起缺血坏死，致神经束间纤维组织增生，影响神经的恢复。故如缺损过大，用游离神经和屈曲关节等方法仍不能达到无张力吻合时，应考虑神经转移和神经移植术。
1.神经转移术 手外伤后，可利用残指神经修复其它手指的神经损伤。在上肢，如正中神经和尺神经同时在不同平面损伤和缺损，应争取行神经移植修复两条神经；但如缺损过大，无法同时修复两条神经，可转移较长的尺神经近段与正中神经远段缝合，以恢复正中神经的功能。
2.神经移植术 神经移植时，多取用自体次要的皮神经修复指神经或其它较大神经，常用的有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。可取20～40cm长的神经作移植用，但不可用同侧桡神经浅支修复尺神经，以免患手麻木区过大。
在数条大神经同时损伤时，可利处用其中一条修复其它更重要的神经。例如上臂损伤时，正中、尺、桡与肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合时，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经。在前臂，正中神经和尺神经均有较大缺损不能作对端吻合时，可取用尺神经移植修复正中神经。在下肢，坐骨神经缺损过大不能修复时，可将其中胫神经与腓总神经分开，用腓总神经移植修复胫神经。
神经移植的方法有以下几种，可根据具体情况选用。
(1)单股神经游离移植法 用于移植的神经和待修复的神经应粗细相仿。如利用皮神经或残指的神经修复指神经。可采用神经外膜缝合法，移植神经的长度应稍长于缺损的长度，使神经修复后缝合处无张力。
(2)电缆式神经游离移植法 如用于移植的神经较细，须将数股合并起来修复缺损的神经。修复时先将移植神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，然后与待修复的神经缝合。由于显微外科技术的发展和应用，已逐渐被神经束间游离移植法所取代。
3.神经束间游离移植法 在手术显微镜下进行。操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端外膜切除1～2cm，分离出相对应的神经束，切除神经束断端的瘢痕组织至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合。
4.神经带蒂移植术 较细的神经移植后，一般不致发生神经坏死。取用粗大的神经作移植时，由于神经的游离段缺血，往往发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响效果。
神经襟式转移法 如正中神经与尺神经同时断裂，缺损过大，无法修复，可以用尺神经修复正中神经。将正中神经和尺神经近段的假性神经瘤切除并作对端吻合，再切断尺神经近侧段而尽量保留其血管，6周后游离尺神经近段缝合于正中神经远段。
5.带血管蒂神经游离移植法 多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植。
神经转移术和神经移植术的术后处理，同神经吻合术。
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时间：2023-09-25 03:56
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时间：2023-09-25 03:56
没有断的，是不是清除淤血矫正脊椎后就能恢复
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时间：2023-09-25 03:57
