谵妄的病人为什么不能使用右美托咪啶
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发布时间：2022-04-23 02:57
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时间：2023-07-12 21:08
（dexmedetomidine，DEX）是一种较新型的镇静药，具有镇静、镇痛作用。临床试验证实其在重症医学科谵妄预防和治疗中具有独特优势。
目的综述DEX在重症医学科谵妄预防和治疗中的作用。
内容阐述谵妄的流行病学及危险因素，DEX的药
趋向DEX可以有效预防并控制重症患者谵妄
理特点，预防和治疗谵妄的机制及其在重症患者谵妄预防和治疗中的应用。的发生，其有效性和安全性尚需要进一步的临床研究证实。
【关键词】右美托咪啶；谵妄；重症医学科
DexmedetomidineinthepreventionandtreatmentofdeHriumincriticallyillpatients
YU
Tao，QIU
Hai－bo．Department
ofCritical
Care
Medicine，Zhong－DaHospitalandCollegeofClinicalMedicine，SoutheastUnwers咖，Nanjin9210009，China
Theincidenceofdeliriuminthecriticallyillpatientsishish，whichcouldincreasetheincidence
a
【Abstract】Background
ofcomplicationsandmortalityrate．Dexmedetomidineissedative
andanalgesic
Our
current
relatively
its
new
agentused
on
inintensiveprevention
care
unit（ICU）．withsatisfactory
controlof
delirium
in
ICU．
properties．Clinicalarticle
trials
haveproved
advantages
on
and
Objective
reviewedtheeffectofdexmedetomidinepreventionandtreatmentofdeliriuminICU．Content
Thisarticledescribedtheepidemiologyandriskfactomofdelirium，pharmacologicalcharacteristics
ofdexmedetomidine。mechanism
foritspreventionandtreatmentofdelirium．andapplicationstrategyofdexmedetomidineinpreventionandcontrolofdeliriuminICU．Trendstudies
Dexmedetomidine
are
can
effectivelypreventandcontrolthe
occurrence
ofdeliriumincriticallyillpatients．However，further
or
wanjantedto
evalauateitseffectivenessandsafetyfordeliriumprevention
Intensive
care
managementinICU．
【Keywords】
Dexmedetomidine；Delirium；
unit
重症患者谵妄的发生率达11％一80％¨Jo谵妄可增加重症患者并发症的发生率，延长住院时间，增加住院费用及病死率埋1。临床常用治疗谵妄的药物
示，综合性医院住院患者谵妄的发生率为6％～56％，
65岁以上老年患者术后谵妄的发生率为15％一53％，重症加强护理病房（ICU）老年患者谵妄的发生率则高达70％～87％。
谵妄是影响重症患者预后的独立危险因素。文献报道，谵妄导致患者的病死率增加20％～30％H1。对需要机械通气的ICU危重患者的研究亦显示，在疾病严重程度相似的情况下，住院期间出现谵妄的患者6个月内死亡风险增加3倍，并且其住院时间
如抗精神病药和苯二氮革类药物，可能延长患
者机械通气时间，甚或加重谵妄等∞1。右美托咪啶（dexmedetomidine，DEX）是一种较新型的镇静药，具有镇静和镇痛作用，在谵妄预防和治疗中的作用引起广泛关注。
1谵妄的流行病学及危险因素1．1流行病学
重症患者谵妄的发生率较高。流行病学调查显
和机械通气时间也会延长¨。。1．2危险因素1．2．1患者基础状况
高龄、男性和认知功能受损是发生谵妄的独立危险因素。中枢神经系统的功能随着年龄增加而退
DOI：10．37601cma．j．issn．1673－4378．2011．06．022
变，包括神经细胞凋亡、脑血流减少以及神经递质改变等因素均使大脑功能降低。Pandhafipande等刨
作者单位：210009南京，东南大学附属中大医院荤症医学科（于
涛、邱海波）
万方数据
342
旦隧壁醛堂复复菱苤查！！！！生鱼旦箜丝鲞箜！塑！！！』△！！！尘垦！！坚！地竖！Q！！：！！！：丝！盟！：！
研究发现年龄i＞65岁患者谵妄发生的风险较高，并
且每增加l岁患者谵妄的风险增加2％。若男性患者有认知功能状态的改变，如痴呆、抑郁或谵妄史，更容易发生谵妄…。1．2．2患者基础疾病
多种急性和慢性疾病也是谵妄发生的危险因
素。Fong等¨1认为患者现存疾病如感染、贫血、脱
水、代谢紊乱、营养不良、骨折或创伤、感染HIV等；急性神经系统疾病如脑膜炎、颅内出血等；既往患有慢性肾病、肝病、谵妄病史、中风病史、神经系统疾病等；存在感觉损害如视力、听力受损等均为谵妄发生的危险因素。Ouimet等…的前瞻性研究显示，高血压病史、酗酒史及病情危重是ICU患者谵妄发生的独立危险因素。由此可见，ICU患者发生谵
妄的危险因素很多，且谵妄的发生通常是多种因素
协同作用的结果。
1．2．3医源性或环境因素
药物、手术以及ICU环境同样是引起患者出现
谵妄的危险因素。糖皮质激素、镇静催眠药、麻醉
药、抗胆碱能药均可引起谵妄川。手术类型、麻醉方式、手术持续时间、术中失血、输血量与谵妄的发生也有一定的关系旧。。Chang等14j学者回顾性分析了心脏手术患者谵妄发生的危险因素，术后患者血细
胞比容＜30％、心源性休克、低白蛋白血症及严重感
染是发生谵妄的独立危险因素。此外，ICU病房环境、疼痛、睡眠剥夺等均为引起谵妄的诱因‘71。可见，多种药物、手术因素及ICU环境是谵妄发生的危险因素。
2
DEX的药理特点
2．1药代动力学
DEX是美托咪啶的右旋异构体，属咪唑类衍生
物，其作用时间很短，静脉注射快速分布半衰期大
约6min，消除半衰期大约2．0
h～2．5
h，并且具有高
蛋白结合率（94％）和较大的分布容积（1．33L／kg），大部分由肝脏代谢，肝功能损伤患者其消除率下
降，且变异度较大，所以肝功能损伤患者应适当减
少用量。肾功能衰竭患者对该药的血浆蛋白结合率和药代学参数无明显变化，无需调整剂量。2．2药效动力学
DEX是一种高选择性的0【：受体激动剂，其与仅：和仅。受体的亲和力比率为l620：1，通过作用于
万方数据
蓝斑核和脊髓的Ot：肾上腺素受体，发挥镇静、抗焦虑作用，同时也具有镇痛作用。在联合用药时可以
减少阿片类药物的用量，并且无呼吸抑制旧1。DEX通过抗交感作用减少去甲肾上腺素的释放，减少患
者心动过速和高血压的发生，减少患者对气管插管
的应激反应，维持患者血流动力学的稳定¨…。
3
DEX预防和治疗谵妄的机制
DEX能够预防和治疗谵妄，其机制主要是通过
激活蓝斑核d：肾上腺素能受体及脊髓Ot：肾上腺素
能受体，从而发挥镇静、镇痛作用。
3．1激活蓝斑核Ot：肾上腺素能受体
DEX能够预防和治疗谵妄，与其激活蓝斑核d：肾上腺素能受体，发挥镇静作用有关。蓝斑核是中枢神经系统内主要的去甲肾上腺素能神经支配部
位，与觉醒、睡眠及焦虑有密切关系。Shukry等…。认
为DEX能够降低位于蓝斑核的去甲肾上腺素能细胞的活性，减少去甲肾上腺素的释放，降低交感神经系统的活性，发挥镇静作用，降低患者谵妄的发生率。临床试验亦证明，DEX产生一种类似于正常睡眠的“可唤醒”的镇静状态，减少睡眠周期紊乱引起谵妄的发生。12－13J。因此，DEX独特的镇静作用机制，以及减少睡眠周期紊乱，可能是该药预防和治疗谵妄的机制之一。
3．2激活脊髓Q：肾上腺素能受体
DEX能够预防和治疗谵妄，其另一机制为激活脊髓d：肾上腺素能受体，发挥镇痛作用，并且与阿片类药物有协同作用，可减少患者对阿片类药物的
需求¨2｜。临床试验证明，DEX具有镇痛作用，能有效
控制机械通气患者的谵妄¨41。有研究显示，手术结
束前给予DEX能够显著减少术后患者对阿片类药物的需求¨川。由于疼痛为ICU患者发生谵妄的独立
危险因素，而阿片类药物的使用和谵妄的发生有直
接的关系，DEX可以减少患者对阿片类药物的需求，减少阿片类药物的副作用，因此，DEX本身的镇痛作用，以及减少或避免了阿片类药物的使用，可能是该药预防和治疗谵妄的另一机制。
4
DEX在危重患者谵妄预防和治疗中的应用
4．1谵妄预防
镇静和镇痛是ICU机械通气患者治疗的重要
部分，阿片类和苯二氮革类药物是临床常用的镇痛
垦陋监醛堂皇筮苤苤查！Q！！生鱼旦箜！！鲞笙！塑！堕』垒！！！尘曼塑些：！！些！Q！！：！！！：！！！盟！：！和镇静药。但是，这些药物的使用可能会延长机械通气时间和ICU住院时间，诱发或加重谵妄等”1。
研究显示，DEX具镇静与镇痛双重作用，可以
减少或避免苯二氮革类和阿片类药物的使用，有效
预防谵妄的发生，用于危重患者有其明显的优势。4．1．1机械通气患者
DEX能有效降低机械通气患者谵妄的发生率，且缩短机械通气时间。Riker等¨驯多中心的随机对照研究中，就谵妄的发生率在ICU预期机械通气大于24h的患者中比较，输注DEX或咪达*，达到合适的镇静水平，直到脱机拔管或药物使用达到30
d，
与咪达*相比，DEX明显降低谵妄的发生率
（54％比76．6％o另有临床研究表明，DEX较氯羟安定和吗啡使机械通气患者谵妄的发生率降低更多，能够实现患者更早地撤离呼吸机M“。因此，DEX用于机械通气的患者更有优势，还能避免或减少苯二氮革类和阿片类药物的使用。4．1．2术后危重患者
DEX能降低全麻术后患者谵妄的发生率。Maldonado等H乳观察了不同镇静药物对术后患者澹妄发生率的影响。在术后相同的镇静深度下，咪达*、异丙酚或DEX3种镇静方案中，DEX能显著降低心脏外科手术后患者烦躁与谵妄的发生率。也有研究显示，麻醉期间应用DEX，同样能降低术后患者烦躁与谵妄的发生率，缩短烦躁与谵妄持续时间…1。因此，DEX用于术后危重患者，可减少谵妄的发生。
4．2谵妄治疗
临床治疗谵妄的常用药物包括氟哌啶醇和苯
二氮革类药物，然而这些药物也是诱发谵妄的危险因素＿1。氟哌啶醇副作用为锥体外系症状，还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常发生的风险。DEX较氟哌啶醇和苯二氮革类药物能更有效地控制患者的谵妄状态。
4．2．1机械通气患者
尽管氟哌啶醇常用于治疗谵妄，但最近的研究显示。DEX用于治疗危重患者的谵妄有其优越性。DEX能有效控制澹妄，充分镇静而无呼吸抑制，可以用于呼吸衰竭的患者一。。已有小样本临床研究显示，DEX能有效控制机械通气患者的谵妄、躁动，并明显优于氟哌啶醇，能够使患者更快的达到满意的镇静水平，患者的平均拔管时间较氟哌啶醇治疗组
万方数据
明显缩短｜14｜，但该结果尚需多中心的随机对照研究进一步证实。
4．2．2酒精戒断患者
DEX能有效控制酒精戒断性谵妄。酒精戒断性谵妄的重症患者，使用安定和氟哌啶醇难以控制病情，患者谵妄症状会反复甚至可能加重，从而影响预后。Rovasalo等¨9’应用DEX使酒精戒断性谵妄状态迅速得到有效控制，注意力和定向力逐渐改善，意识状态逐渐清醒，且停药后未再反复。另有临床报道在应用苯二氮苇类药物无效的情况下，给予
DEX治疗洒精戒断l生谵妄状态亦取得很好的疗效旧…。
因此，使用DEX代替氟哌啶醇和苯二氮堇类药物可有助于控制酒精成断患者的谵妄状态，但仍缺乏大规模的前瞻性研究对此加以证实。
DEX在重症患者临床应用中最常见的副作用是低血压和心动过缓。DEX中枢抗交感神经作用降低循环中儿茶酚胺水平，导致低血压和心动过缓。临床试验表明，DEX心血管副作用主要发生在给予负荷剂量或大剂量持续输注时H3｜。因此，在重症患者使用时，应减慢DEX的给药速度，保证合适的容量负荷，并减少负荷剂量。
总之，DEX通过兴奋蓝斑核d：肾上腺素能受体及激活脊髓Ot：肾上腺素能受体，发挥镇静、镇痛作用，可以有效预防并控制重症患者谵妄的发生。但是，DEX的有效性和安全性尚需要进一步的临床研究证实。
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