石汉平教授:临床营养不良触目惊心,必须还营养为一线治疗
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发布时间：2022-12-07 13:06
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时间：2023-09-23 12:53
创立我国肿瘤营养学科，提出肿瘤营养疗法、肿瘤代谢调节治疗、营养不良*诊断、营养不良四维度分析、营养不良五阶梯治疗、H-C-H 分级营养治疗、整体营养疗法。
现任中华医学会肠外肠内营养学分会候任主任委员、中国营养学会医用食品与营养支持分会副主任委员，并担任 Journal of Nutritional Oncology 等杂志的主编及编委。发表论文293篇，编写专著42部，其中主编17部。专利29项，其中发明专利20项。获”全国优秀科技工作者“荣誉称号，获全国“荣耀医者”公益评选活动“专科精英奖”。
各位好，非常荣幸有这个机会，来到这样一个讲台，来讲一下关于我对营养的认识问题。
我是来自首都医科大学附属世纪坛医院的胃肠外科医生，同时也兼管临床营养科。我报告的题目是：“还营养为一线治疗。”
大家可能会问，为什么用这个题目？我希望后面的讲座，能够回答大家关心的问题。
我们首先来看一看什么是营养不良。
第一个图片大家都知道，是聂卫平先生患病前后的照片对比。
第二个是乔布斯，也是肿瘤患者患病前后的对比。
第三个是我们自己的一个病人。
通过这三个图片，已经对营养不良做了非常好的诠释，照片告诉了我们什么是营养不良。
那么营养不良的发病情况怎么样？大家可能都以为，现在我们整个人类如此的繁荣、如此的发展，营养不良应该是销声匿迹了。
是这样吗？我们来看这个大数据。第一个是 WHO 组织2006年的数据，它说当年全世界死亡是6300万人，其中有3600万人是死于营养不良相关性的疾病。
其实营养不良相关性死亡占整个全因死亡的58%，这是非常大的一个数字，一半以上都死于营养不良相关。
第二个数据是世界粮农组织2007年的报告，它表明当年全世界有9.3亿人营养不足，比原来不但没有减少，还增加了8000万。
第三个数据还是 WHO 组织2013年的报告，说当年全世界儿童死亡最主要原因是营养不良，占整个死亡原因的45%。
第四个数据，这是美国2015年的数据。大家知道，美国是当前最发达的国家，那么它的报告有4800万人营养不足，其中1600万儿童，占美国总人口的13%。
基于上述数据，WHO 组织指出营养不良，无论过去、现在还是今后，仍然是整个人类最大的健康威胁和第一死亡原因。我们一定要充分认识营养不良的危害。
那么，营养不良究竟有什么危害？
大家很多是临床医生，第一个危害我们可以想到，它缩短了病人的生存时间，增加了住院费用，增加了死亡率，这是医院、医生关心的问题。
那么经济学家可能就关心它增加了医疗费用，增加了整个医院的花费。那么花费增加到什么程度呢？我们还来看几个数据：
英国每年因为营养不良的花费是73亿英镑，占整个医疗费用的10%。
荷兰，每个营养不良的病人，每年额外花费10000欧元，这是和没有营养不良的相比。
再一个2009年，整个欧洲营养不良的直接医疗花费达310亿欧元。
基于上述临床的、经济学的、社会的考虑，营养不良它不仅仅是一个医学问题，也不仅仅是一个经济问题，更加重要的它是一个严重的社会问题，所以我们应该高度重视营养不良的防治。
那么，营养治疗究竟有什么作用？我们也来看数据，用数据说话。
第一个从临床上讲，营养治疗显著降低了患者并发症的发生率，降低了患者的死亡率，那么反过来说，提高了病人的生存率。
第二个从费用上面讲，我们现在*和各个部门都非常关心医保的费用问题。怎么控制医保的总费用，营养治疗是省钱还是花钱？始终没有一个明确的答案，都是争议。
首先，我们看看正常人群中的老年社区人群。荷兰的一个报告发现在整个荷兰老年社区人群里面分为两组，一组是进行口服营养补充的，另外一组是没有任何口服营养补充。
两者相比，扣除了购买口服营养补充的花费之后，口服营养补充这一组人群的整个医疗费用不但没有增加，反而减少了18.9%。
所以从正常人群中老年人群这个角度上验证了营养治疗是省钱的。
那么，住院患者是省钱还是多花钱呢？我们看看美国的菲利普顿的研究，这是目前为止，世界最大的一个研究，有4000万个住院患者参与。
该研究发现在临床住院期间，有口服营养补充和没有营养口服补充的患者相比，两者的年龄、性别、疾病严重程度都一样的情况下，发现口服营养补充这一组住院患者的整个住院医疗费用，比没有口服营养补充的这组患者减少了21.6%。
所以基于上述两个数据，一个是社区老人，一个是住院患者，我们很容易得出一个结论——营养治疗不但没有浪费钱，没有增加医疗费用，反而极大地节约了医疗费用。节约了多少？医疗费用减少了将近20%。
所以我们以后的医疗改革，不应该把营养制剂和营养治疗砍掉，恰恰相反，是应该通过增加营养治疗，来节省医疗费用。
我想这个研究，可以为我们国家的医疗改革提供一个参考方向。
再来看看国内、外现状对比。
美国在上个世纪80年代提出——营养治疗是治愈慢性病的最终解决方案。而且2000年加拿大也提出，营养是一线治疗，并且将之列为加拿大的国策。
那么很遗憾，在我们国家的今天，我们的营养治疗、营养诊断，至今没有被纳入医疗收费系统。而且我们的营养制剂，常常是被列为改革对象，都认为它是辅助用药，从而把它删掉。
我们再来看肿瘤在我们国家的现状。
从上面的图能清楚看到我们国家总人口占全世界的18.8%，但是我们国家的肿瘤患者占了全世界的21.6%，超过了1/5。
那我们的肿瘤死亡人数呢？占全世界全部肿瘤死亡人数的26.8%，超过了1/4。这说明什么？高发病、低生存，这是我们国家肿瘤患者的现状。
那么生存率低到什么程度？上边这个数据表达的非常清楚。我国肿瘤患者五年生存率是30.9%，加拿大82.5%，美国66.9%，可以看出我们国家肿瘤患者的生存时间，即能活到、活过5年的人，不到他们的一半。
那么大家很容易会问，什么原因造成的呢？
这个原因是多方面的，有癌症普查的问题，也有早期诊断的问题，还有其他各种各样的问题，其中有一个重要问题，是跟我们营养相关的。
我们看这个数据：美国有78%的住院肿瘤患者得到了有效的营养治疗，而我们国家这个数据只有29%，也就是说在我国有71%的患者在住院期间没有得到应有的营养治疗，那么在得到营养治疗的29%患者里面，其中有一半以上的营养治疗是不规范的。
所以说轻视营养治疗，是我们国家肿瘤患者整体五年生存率下降的一个非常重要的原因。
我曾经做了一个预测，如果我们中国的肿瘤患者在住院期间能够得到有效的营养治疗，至少可以将我们国家肿瘤患者的5年生存率至少提高五个百分点以上，所以我们要加大努力。
我们该怎么办？
一，要做好科学普及。
比如说，今天这个“肠·道”讲座就非常重要，真正抓住了我们国家的痛点。
那么为什么要重视科学普及？我讲一个数据。大家知道肿瘤患者营养不良的发病原因很多，第一类原因是肿瘤本身的高代谢消耗，第二类是肿瘤治疗过程中的不良反应没有得到及时处理，或者处理得不好。
以上原因国内、外都存在，但是我们国家还有一个特点，就是我们国家肿瘤患者营养不良的最主要的一个原因，是营养认知的误区。所以破除营养误区，对肿瘤患者是至关重要的，科学普及的意义就在于此。
那么科学普及，首先要更新观念，认识到营养是治疗，它不是支持、更不是辅助。
其次要纠正很多的错误的观念。一个是忌口，再一个，为了饿死肿瘤选择偏饮偏食。没有任何研究证明说营养治疗促进了肿瘤生长，相反，营养治疗可以有效抑制肿瘤生长，营养不良反而会使肿瘤患者活得更短、活得更差。
最后，科普的一个作用要直面热点问题，应该有一个统一的官方声音，打个比方说前段时间有人说红肉致癌，还有媒体说牛奶致癌。
对于这些问题，一定要有一个科学的，统一的声音。不能说A专家说致癌，B专家说不致癌，C专家说不知道，D专家说可能吧，你自己看着办。对这些问题应该有一个官方的、明确的态度，告诉我们广大的民众。
二，要加强学科建设。
这个是对我们专业人士来讲的。
第一，要统一名词。我们国家很有趣，营养名词不停在变：我们叫体重叫了多少代人，现在冒出来个体质量；我们叫体质指数，叫了多少年，现在叫体重指数和体质量指数；我们叫白蛋白叫了多少代，现在冒出来一个清蛋白。
就像我们这个人一样的，昨天叫一个名字、今天叫一个名字、明天叫一个名字、后天又换个名字，不知道这个人是谁了。所以要统一名词，应该有一个非常规范的名词，不能经常老变。
第二，重视基础数据的收集。收集人的握力、步数、围度、人体成分分析等数据，很遗憾都没有我们国家自己的数据，都是西方人的数据。但是西方人体跟我们中国人完全不一样，所以我们应该有自己的数据。
我们中华医学会肠外肠内营养学会今后三年在我这一届的一个重要工作，就是来调查我们中国人的营养基础数据，用以诊断我们自己的营养不良，不能说拿着其他国家人的标准来套我们的疾病，这样是不对的。
第三，规范治疗行为。规范治疗行为很重要的是分级诊断、阶梯治疗。
大家知道现在讲营养筛查、营养评估，各位都非常熟悉，但是千万不要忘了第三步——综合评价。
我们在营养筛查时发现了风险，在营养评估时发现了营养不良，但是营养不良给机体带来什么，造成什么危害，我们不知道。所以需要第三步——综合评价，也叫*诊断。
营养筛查是一级诊断，营养评估是二级诊断，综合评价是*诊断，这是诊断问题。
关于治疗问题，在临床实施营养治疗，一定要遵循阶梯治疗的原则。大家知道抗生素有阶梯，镇痛药物有阶梯，营养治疗同样应该遵循阶梯治疗。
我们中华医学会肠外肠内营养学会提出了五阶梯治疗法：
第一阶梯是营养教育，营养教育是非常有效并且省钱的方法；
第二阶梯是口服营养补充；
第三阶梯是全肠的营养；
第四阶梯是肠内营养+补充性肠外营养或部分肠外营养；
第五阶梯是全肠外营养。
这个阶梯原则，已经被写入了我们国家2030营养计划里。
第四，简化目前临床营养评价的方法。打个比方说评价食欲，原来是没有办法评价的，有的人说好、有的人说不好，不好多少、好的多少，都不知道。
我们学会发明了一个数值：0代表完全没有食欲，10代表食欲最好，让病人自己在里面画勾。然后还要评价你的摄食量、你的饱感，0代表完全饥饿，10代表非常的饱，也让病人打勾。
还有一个评价调查摄食变化情况，这个特别重要，便于未来评价患者吃饭是多了还是少了。
我们学会设计了一个表格，把复杂的问题，模糊的问题，变成一个简单化的处理，变成量化的东西来处理，通过这样，能够比较好地解决临床中的应用问题。
三，是人才培养。
人才培养从两个方面，一个是学校的教育，一个是继续教育。
关于学校的教育，目前临床营养工作人员来源于两个方向，一个是公共卫生学院或者是食品学院毕业，另一个是医学院毕业。
公共卫生学院与食品专业培养的都是营养师，这些人没有执照，不能开出处方。医学院毕业的叫营养医生，是有医生执照的，是可以开处方的。
我们国家目前为止，没有任何一个学校在培养临床营养医生。美国已经把临床营养医生作为一个独立的专业设置出来了，所以这个值得我们学习。
学校教育还有一个非常重要的事情，在所有的医学院校里面，要常规开设临床营养课，把临床营养作为一个必修课来选择。
现在好多学校把它作为一个选修课，甚至有些根本就没有开这个课，所以这是一个非常遗憾的事情。
关于继续教育，它应该是多形式、*度的，应该有规范的教材，同时应该考核，这方面我们国家这几年取得了很大的进步。
四，是医疗管理方面。
医疗管理，首先要充分认识营养的治疗作用，从国家层面上要认识到营养是治疗，它跟手术、放疗、化疗是一样的，是另外一个疗法，而且它是基础治疗方法。所有的治疗都离不开营养治疗，对它的认识要明确。
第一个，认识到它是独立的治疗方法，它是基础治疗方法，是治疗的基石。
第二个，要将营养的诊断和治疗行为纳入医院的收费系统，最好是有医保来覆盖。
第三个，要推动“无饿医院”的建设，什么叫“无饿”，就是消灭医院的营养不良。
大家知道，住院患者或轻或重，或多或少地都存在摄入不足的问题，都存在营养不良，或者说存在营养不良的风险。
那么通过“无饿医院”的建设，让患者得到很好的治疗，从而减少疾病的并发症，提高治疗的效果，从而延长患者生存时间，节约医疗费用，这就是无饿医院的建设宗旨。
还有一个，要推动规范化病房的建设，推动或者说鼓励有条件的医院为临床营养科设立病房。我们世纪坛医院，是全国第三家有营养科病房的医院。
最后一个，要降低特医食品或者肠内营养剂的准入门槛，要纳入医院的收费系统，由医院来收费。
五，是商业方面。
我们完全没有必要回避这个问题，没有商业，就不会有我们现在的幸福生活。我们所有的产品、药物，都是企业家或者科学家开发出来，由企业家转化为产品做出来的。
在营养上面一样，希望企业家生产更多，更好的产品为临床服务，再一个要拓展它的销售渠道，还有要鼓励企业家一起参加到推动营养的宣传里面来。
所以说，我认为我们要通过上面的五个方面来做好我们国家的营养工作。
最后做一个小结。
我们现在呼吁要从时间、空间、内涵、外延四个维度，来拓展我们现有的营养治疗体系。
第一个从时间方面，我们传统营养治疗只关注住院期间，家居期间、疗养期间呢？没有人关心这个问题。所以我们现在提倡，建立3H 终身营养治疗概念，这个营养治疗要覆盖医院，出院后以及疗养期间。
第二个从空间方面，我们呼吁建立一个 H-C-H 的模式。什么叫 HCH？医院、社区、家庭，这个分级医疗*。而且营养治疗的重点，应该放在社区。家庭里面，也应该参与到营养治疗里面去，而不是专门将营养治疗的重点放在医院里面。
第三个从内涵方面，传统的营养治疗只关注人的生理变化，你的体重是否增加，你的白蛋白是否增高，这个远远不够。因为营养不良的危害是多方面的，不仅仅是生理的，还有心理和行为的，所以营养治疗的效果评价也应该包括生理、心理和行为，从而建立一个 PPSS。
什么是 PPSS？第一个生理、第二个心理、第三个社会、第四个理性，是一种全人营养治疗概念。
最后一个就是外延方面，我们传统营养治疗只关注疾病的治疗，我们现在呼吁，营养治疗应该向疾病的*预防进行拓展。
一级预防——疾病的预防；二级预防——疾病的治疗；*预防——疾病的康复。
就是营养治疗要全程进入到疾病预防、疾病治疗和疾病康复里面去，从而建立一个整体营养治疗的概念。
最后我再次呼吁，要改变落后的观念，还营养为一线治疗。
谢谢各位！
