脾脏损伤的疾病治疗
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发布时间：2022-11-09 18:26
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时间：2023-11-21 09:20
近年来，随着对脾脏功能的深入认识以及超声、CT等现代影像技术的提高和普及，诊断观念也发生了相应的变化，现代脾脏外科的观念已经形成，不再一味地切除脾脏，而是在遵循“生命第一，保脾第二”原则的基础上，采用个体化的治疗原则，轻度损伤可以保守治疗，而较重的损伤则需要及时有效的手术治疗，手术治疗亦须根据患者的具体情况，选择最适合的术式。 ( non-operative management, NOM)：
NOM的适应证: 拟实施NOM 者一般应满足以下条件:① 单纯性脾破裂。②伤后血液动力学稳定, 输血量不多于2-4 单位。③非开放性损伤。④病人年龄< 50 岁。⑤临床症状逐渐好转。从国外的经验看, NOM 的适应证现在有逐渐拓宽的趋势:病理性脾破裂、开放性脾外伤以及高龄病人都可经NOM 而痊愈。作为选择治疗方法的直接证据,CT 所提供的影像学资料受到广泛的重视。我们认为, 在具体条件下, 由于医生对监测指标的把握因人而异,不同年龄和体质的病人对同一N OM 措施的反应也不尽相同, 因此, 在临床工作中还要在遵循总体原则的前提下坚持“个体化”方案, 过分依赖任何量化指标都并非明智之举。
NOM的具体措施: 目前, 国内外施行的NOM的具体措施大致相同, 包括绝对卧床休息、严密的ICU 监护、禁食、液体治疗、使用止血药物、预防性应用抗生素及CT 或超声随诊等。治疗失败多发生在96小时以内, 但出现在6-20天者亦并非罕见。失败的原因可为延迟出血、继发感染等。延迟性脾破裂一般发生在伤后2周以内。所以，非手术治疗期间应严格卧床休息2周以上，非手术治疗期间应避免咳嗽、大便用力等增加腹压因素，避免剧烈活动6-8周，避免肢体接触性体育运动至少6个月或直到CT显示陈旧病灶被完全吸收。在观察期间发现以下情况之一者, 宜中转手术: ①腹痛和/或局部腹膜刺激征持续加重；②24小时内输血量> 4 单位而生命体征仍不稳定；③红细胞压积持续下降而通过输血仍不能得到迅速纠正；④通过观察不能排除腹内其它脏器的损伤。
选择性脾血管栓塞疗法：是另一种行之有效的微创手段。其适应证比较广泛, 对某些涉及脾门区和脾蒂血管的损伤也有较好的效果, 但术前需要维持病人的生命体征基本稳定和排除严重的脾外器官的损伤。其优点在于:①具有微创治疗的一般特点, 创伤小、恢复快；②诊治并举。脾动脉造影可明确出血的部位、程度和速度, 若结合CT则更能获得全面的伤情评估。栓塞止血后, 可再次造影以明确止血效果；③由于脾脏具有双重血运, 栓塞后, 坏死脾组织可以再生, 脾脏功能保存良好。 手术治疗的适应证: Powell等提出的脾破裂手术治疗的适应证现仍具有一定的代表性, 它包括血液动力学不稳定、腹腔内脾外脏器损伤、ISS( injur y severity score) > 15、*AAST 分级> III、CT 显示腹腔大量积血、活动性出血以及高能量创伤( highenergy mechanisms) 等指标。Cathey 等建议有以下情况者也应剖腹探查: 收缩压< 100mmHg、脉搏> 100 次/min、红细胞压积< 30、PT >13秒、意识不清、高龄等。
手术治疗方法:自上世纪70 年代以来, 在脾破裂治疗的过程中, 行脾切除的指征开始受到严格的*; 而保脾手术则方兴未艾, 并呈现出多样化和微创化的趋势。每种术式都有各自的适用范围, 如何进行合理的选择就成为临床工作中新的课题。我们根据脾脏损伤程度分级提出了相应的治疗方案, 并在大量的临床实践中证明了其可行性: Ⅰ级: 非手术治疗, 粘合凝固止血, 缝合修补术;Ⅱ级:缝合修补术, 脾部分切除术, 破裂捆扎术, 脾动脉结扎;Ⅲ级: 脾部分切除术, 脾动脉结扎;Ⅳ级: 全脾切除+ 自体脾组织移植。实施保脾性手术时, 有以下两点应予注意: ①必须遵循保脾四原则。即先保命后保脾、年龄小优先考虑保脾、根据具体情况选择术式以及各种术式的联合应用；②重视各种术式的技术要点。对于脾断面的处理, 我们有比较成熟的经验: 可采用缝合加网罩压迫包裹、填塞止血、胶粘法、物理止血以及综合无血术野技术等。。脾切除后自体脾片移植的方法很多。我们经过观察证实, 去被膜小脾块网膜囊内自体脾组织移植能最大限度地维持脾脏功能, 比国外报道者早2-3个月发挥功能, 现已成为规范化术式。另外, 重度的脾裂伤出血可能较快、较多, 可先行脾动脉结扎为其后的操作创造条件。尚有应用带血管蒂自体部分或半脾异位移植治疗严重外伤性脾破裂的术式, 但开展很少。医源性脾损伤也应采用上述分级方法决定相应处置，在不显著延长手术时间和影响预后的前提下，应贯彻尽量保脾的原则。
几种手术治疗方法的简介：
①局部粘合剂：主要应用于Ⅰ级脾损伤，也可用于脾修补术和部分脾切除术轻度渗血。
②局部凝固止血：凝固方法较多，有激光、红外线、高热空气等，可先采用凝固方法处理创口，在局部涂抹生物材料，效果较好。
③脾动脉结扎：脾动脉结扎并不至引起脾脏的坏死。目前该术式主要应用于脾损伤出血的治疗，与其他保脾手术联用效果较好。特点是保留了脾脏的完整结构。通过结扎脾动脉主干，减少了脾脏的血流量，同时缩小了脾脏的体积和张力，利于缝合和修补脾脏。
④脾破裂缝合修补术：属保脾手术，技术较简单，在条件具备、手术适应证符合时，应首选。
⑤部分脾切除术：适用于Ⅲ级脾破裂，损伤受局限，单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。
⑥全脾切除术：国内采用较为广泛，尽管已经认识到脾切除术后会带来一系列不良后果，但是这一经典术式仍然具有不可替代的优势，其具有止血迅速彻底，适应证广泛等特点，在一些特殊情况下，仍然是唯一的选择。
⑦全脾切除术+自体脾组织片网膜囊内移植术：自上世纪80年代开始，已经被普遍认为是全脾切除术后弥补脾功能的有效方法。既满足了迅速切脾控制出血，确保患者生命安全的需要，又能安全可靠的补偿脾脏功能。
⑧带血管蒂的自体脾组织移植：该手术难度较大，但是手术效果可靠，术后脾功能恢复快，在满足适应证和技术要求的条件下，不失为一种较好的治疗措施。
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时间：2023-11-21 09:20
近年来，随着对脾脏功能的深入认识以及超声、CT等现代影像技术的提高和普及，诊断观念也发生了相应的变化，现代脾脏外科的观念已经形成，不再一味地切除脾脏，而是在遵循“生命第一，保脾第二”原则的基础上，采用个体化的治疗原则，轻度损伤可以保守治疗，而较重的损伤则需要及时有效的手术治疗，手术治疗亦须根据患者的具体情况，选择最适合的术式。 ( non-operative management, NOM)：
NOM的适应证: 拟实施NOM 者一般应满足以下条件:① 单纯性脾破裂。②伤后血液动力学稳定, 输血量不多于2-4 单位。③非开放性损伤。④病人年龄< 50 岁。⑤临床症状逐渐好转。从国外的经验看, NOM 的适应证现在有逐渐拓宽的趋势:病理性脾破裂、开放性脾外伤以及高龄病人都可经NOM 而痊愈。作为选择治疗方法的直接证据,CT 所提供的影像学资料受到广泛的重视。我们认为, 在具体条件下, 由于医生对监测指标的把握因人而异,不同年龄和体质的病人对同一N OM 措施的反应也不尽相同, 因此, 在临床工作中还要在遵循总体原则的前提下坚持“个体化”方案, 过分依赖任何量化指标都并非明智之举。
NOM的具体措施: 目前, 国内外施行的NOM的具体措施大致相同, 包括绝对卧床休息、严密的ICU 监护、禁食、液体治疗、使用止血药物、预防性应用抗生素及CT 或超声随诊等。治疗失败多发生在96小时以内, 但出现在6-20天者亦并非罕见。失败的原因可为延迟出血、继发感染等。延迟性脾破裂一般发生在伤后2周以内。所以，非手术治疗期间应严格卧床休息2周以上，非手术治疗期间应避免咳嗽、大便用力等增加腹压因素，避免剧烈活动6-8周，避免肢体接触性体育运动至少6个月或直到CT显示陈旧病灶被完全吸收。在观察期间发现以下情况之一者, 宜中转手术: ①腹痛和/或局部腹膜刺激征持续加重；②24小时内输血量> 4 单位而生命体征仍不稳定；③红细胞压积持续下降而通过输血仍不能得到迅速纠正；④通过观察不能排除腹内其它脏器的损伤。
选择性脾血管栓塞疗法：是另一种行之有效的微创手段。其适应证比较广泛, 对某些涉及脾门区和脾蒂血管的损伤也有较好的效果, 但术前需要维持病人的生命体征基本稳定和排除严重的脾外器官的损伤。其优点在于:①具有微创治疗的一般特点, 创伤小、恢复快；②诊治并举。脾动脉造影可明确出血的部位、程度和速度, 若结合CT则更能获得全面的伤情评估。栓塞止血后, 可再次造影以明确止血效果；③由于脾脏具有双重血运, 栓塞后, 坏死脾组织可以再生, 脾脏功能保存良好。 手术治疗的适应证: Powell等提出的脾破裂手术治疗的适应证现仍具有一定的代表性, 它包括血液动力学不稳定、腹腔内脾外脏器损伤、ISS( injur y severity score) > 15、*AAST 分级> III、CT 显示腹腔大量积血、活动性出血以及高能量创伤( highenergy mechanisms) 等指标。Cathey 等建议有以下情况者也应剖腹探查: 收缩压< 100mmHg、脉搏> 100 次/min、红细胞压积< 30、PT >13秒、意识不清、高龄等。
手术治疗方法:自上世纪70 年代以来, 在脾破裂治疗的过程中, 行脾切除的指征开始受到严格的*; 而保脾手术则方兴未艾, 并呈现出多样化和微创化的趋势。每种术式都有各自的适用范围, 如何进行合理的选择就成为临床工作中新的课题。我们根据脾脏损伤程度分级提出了相应的治疗方案, 并在大量的临床实践中证明了其可行性: Ⅰ级: 非手术治疗, 粘合凝固止血, 缝合修补术;Ⅱ级:缝合修补术, 脾部分切除术, 破裂捆扎术, 脾动脉结扎;Ⅲ级: 脾部分切除术, 脾动脉结扎;Ⅳ级: 全脾切除+ 自体脾组织移植。实施保脾性手术时, 有以下两点应予注意: ①必须遵循保脾四原则。即先保命后保脾、年龄小优先考虑保脾、根据具体情况选择术式以及各种术式的联合应用；②重视各种术式的技术要点。对于脾断面的处理, 我们有比较成熟的经验: 可采用缝合加网罩压迫包裹、填塞止血、胶粘法、物理止血以及综合无血术野技术等。。脾切除后自体脾片移植的方法很多。我们经过观察证实, 去被膜小脾块网膜囊内自体脾组织移植能最大限度地维持脾脏功能, 比国外报道者早2-3个月发挥功能, 现已成为规范化术式。另外, 重度的脾裂伤出血可能较快、较多, 可先行脾动脉结扎为其后的操作创造条件。尚有应用带血管蒂自体部分或半脾异位移植治疗严重外伤性脾破裂的术式, 但开展很少。医源性脾损伤也应采用上述分级方法决定相应处置，在不显著延长手术时间和影响预后的前提下，应贯彻尽量保脾的原则。
几种手术治疗方法的简介：
①局部粘合剂：主要应用于Ⅰ级脾损伤，也可用于脾修补术和部分脾切除术轻度渗血。
②局部凝固止血：凝固方法较多，有激光、红外线、高热空气等，可先采用凝固方法处理创口，在局部涂抹生物材料，效果较好。
③脾动脉结扎：脾动脉结扎并不至引起脾脏的坏死。目前该术式主要应用于脾损伤出血的治疗，与其他保脾手术联用效果较好。特点是保留了脾脏的完整结构。通过结扎脾动脉主干，减少了脾脏的血流量，同时缩小了脾脏的体积和张力，利于缝合和修补脾脏。
④脾破裂缝合修补术：属保脾手术，技术较简单，在条件具备、手术适应证符合时，应首选。
⑤部分脾切除术：适用于Ⅲ级脾破裂，损伤受局限，单纯修补难以止血或受损的脾组织已失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。
⑥全脾切除术：国内采用较为广泛，尽管已经认识到脾切除术后会带来一系列不良后果，但是这一经典术式仍然具有不可替代的优势，其具有止血迅速彻底，适应证广泛等特点，在一些特殊情况下，仍然是唯一的选择。
⑦全脾切除术+自体脾组织片网膜囊内移植术：自上世纪80年代开始，已经被普遍认为是全脾切除术后弥补脾功能的有效方法。既满足了迅速切脾控制出血，确保患者生命安全的需要，又能安全可靠的补偿脾脏功能。
⑧带血管蒂的自体脾组织移植：该手术难度较大，但是手术效果可靠，术后脾功能恢复快，在满足适应证和技术要求的条件下，不失为一种较好的治疗措施。
