如何看待ACEI和ARB联合应用?
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发布时间：2022-04-23 08:45
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时间：2022-06-18 13:13
—关于ONTARGET研究的思考
RAS系统是体内调节循环功能和水电解质最重要的神经体液因素。血管紧张素1I是其中最具生物活性的物质，它通过血管紧张素受体发挥作用，在高血压、冠心病、心肌重构、慢性肾脏病和心力衰竭发病过程中扮演着十分重要的角色。大量循证医学证据表明血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂均能改善上述疾病的预后，但是两者作用机制有所不同，理论上两类药物联合使用可以更全面地抑制RAS(即RAS双重阻滞)，取得更好的临床效果。但是循证医学的结果并不完全支持上述推测。最近在2008 美国心脏病学会年会上公布的ONTARGET研究给我们提供了些有力的证据。
ONTARGET研究简介
研究背景：
以往临床研究已证实，ACEI对高血压患者，以及具有特异性靶器官病变的患者有益。HOPE研究显示，与安慰剂相比，雷米普利使心肌梗死、卒中和心血管死亡的主要复合终点降低了22 ，心血管病死率降低26 ，心肌梗死发生率降低2O ，卒中发生率降低32 。ACEI和ARB是阻断RAS的两类常用降压药物，由于这两类药物作用机制不同，他们应有独立于降压效果之外互补的心血管作用的潜力。早在1999年，以加拿大McMaster大学Salim Yusuf教授为首的多位国际心血管病专家就开始设计一项临床研究，希望检验替米沙坦和雷米普利对心血管保护有何异同，以及这两种药物合用是否有更佳的效果。旨在证实：① 替米沙坦与雷米普利联用优于单用雷米普利，② 单用替米沙坦的效益至少不次于单用雷米普利。
试验设计：
该研究纳入了有冠心病、脑血管疾病、外周血管疾病、糖尿病伴靶器官损害、但无心力衰竭的高危25 620例患者，入选的患者为最为广泛的伴有冠心病、脑卒中、短暂性脑缺血发作、靶器官损伤与糖尿病病史的高危心血管疾病患者，年龄≥55岁。随机将其分为替米沙坦(8Omg/d，8542)、雷米普利(10mg／d,8576)和替米沙坦+雷米普利(80mg／d+10mg／d,8502)3组，平均随访56个月。研究主要终点是由心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、因充血性心力衰竭而住院组成的主要复合心血管终点。次要终点是新诊断充血性心力衰竭、心血管血运重建术、新发糖尿病、认知能力下降、痴呆、新发心房颤动和肾病。
试验结果：
替米沙坦组、雷米普利组和联合用药组的主要终点事件发生率差异无统计学意义，分别为16.7 %、16．5% 和16.3% 。与雷米普利组相比，替米沙坦组患者咳嗽及血管性水肿发生率较低，但低血压症状较多见。联合用药组的低血压症状、晕厥及肾功能异常发生率均显著高于雷米普利组。
试验结论：
ACEI联合ARB在高危的心血管患者中减少事件的疗效相似，不良反应明显增多，因此不建议ACEI联合ARB方案在高危患者中应用。
临床意义及评论：
ARB+ACEI尽管在肾脏大量蛋白尿的患者治疗中被认可，但是在心血管的高危患者也往往包括了肾脏病变，在常规ACEI和大剂量ARB的联合治疗对有肾脏缺血的患者则可能存在风险，这种风险体现在肾脏功能障碍明显增加。ONTARGET研究结果表现出低血压和肾脏损害的增加，提示ARB+ACEI的联合方案并不适合高危的冠心病患者。
毫无疑问，不管是ACEI或是ARB都是也必将继续作为心血管药物治疗的最核心药物。两种药物尽管预防心脑血管病发生的风险差别不大，但是仍有迹象显示ACEI对心肌梗死与心力衰竭可能更为有效，而ARB可能更有效预防脑卒中。对此，选择有关患者进行专门的临床试验研究很有必要，比如，在冠心病患者中探讨ACEI是否比ARB更能够有效预防心肌梗死、心力衰竭等心脏并发症的发生；在脑卒中患者中研究ARB是否能够更有效地预防脑卒中再发或痴呆。ACEI和ARB联用应仅限于极高风险患者，比如单用ACEI仍不能控制症状的严重心衰患者、单独使用ARB无效的严重蛋白尿患者或肾功能不全患者，但在治疗过程中应密切监测患者的血压水平，避免影响灌注的严重低血压发生，也就是不管治疗对象是否是高血压患者，在使用这些药物时，都应密切关注血压而不是撇开血压奢谈降压以外的器官保护作用。
