陕西省咸阳市三原县妇幼保健医院的16项核心制度
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发布时间：2022-06-17 16:18
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时间：2023-11-18 04:45
首诊负责制度
*医师查房制度
分级护理制度
术前讨论制度
疑难危重病例讨论制度
死亡病例讨论制度
危重病人抢救制度
手术分级及分类管理与审批制度
查对制度
病历书写与管理制度
值班与交*制度
临床用血管理制度
会诊制度
医疗技术准入制度
医患沟通制度
转院转科制度
一、首诊负责制度 1．医院实行首诊医师负责制，对患者诊治全面负责，严禁推诿，互相扯皮，贻误病情。 2．首诊医师对患者应进行全面检查，及时确诊，合理治疗，并按要求书写门(急)诊病历，做到不推不拖。 3．对疑难重症应祥细检查，并及时请上级医师会诊。遇有多处复合性创伤时，应由首诊医师和有关科室共同给予急救处理。需住院者应和有关科室、部门联系协商，尽快收治。 4．对科室之间“临界病人"应由首诊医师负责诊治。 5．对于涉及两科以上疾病的患者，应以影响患者生命安全的主要疾病为主，首诊医师负责护送患者转科。 6．危重患者首诊医师负责转送急诊科进行抢救，情况危急者，首诊医师负责组织就地抢救。 7．凡应收治的特殊抢救病人，如收人科室确有困难，首诊医师应报告医务科和总值班，该部门人员有权临时吩咐有关科室先行治疗，该科不得拒绝。 8．首诊医师有事离岗时，应将所负责的患者交予其它医师负责。 二、*医师查房制度 1．科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房，应有住院医师、*长和有关人员参加。科主任、主任医师、副主任医师查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次(上下午各一次)。 2．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师、副主任医师临时检查病员。 3．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师汇报病情要简明扼要，提出需要解决的问题，主(副)任医师、主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性指示。 4．*长组织护理每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 5．查房的内容： (1)科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院，重危病员诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、*对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 (2)主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其是对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和*的反映；倾听病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行治疗效果；决定出、转院问题。 (3)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱，检查病员饮食情况，主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 6、院长及医务科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查房。检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。 三、医院医患沟通制度 为进一步提高医疗服务质量，防范医疗纠纷的发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好的医疗秩序及广大患者和医护人员的切身利益，根据《中华人民共和国执业医师法》及《中华人民共和国侵权责任法》，特制定医患沟通制度。 一、指导思想及原则 坚持以人为本的科学发展观，从维护广大人民群众的健康权益出发，牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和“医患携手，共建和谐”的服务理念，通过医患间的充分沟通，增进患方对医院的信任和对医务人员的理解。 与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，引导他们正确对待疾病，正确理解健康，主动配合治疗、护理，有效防范和及时化解医患矛盾纠纷，建立起互相信任、互相尊重、互相理解、互相帮助的和谐医患关系。 二、沟通环节 1、门诊沟通 门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分了解患者的心理状态，适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系。 门诊医师要严格落实首诊医师负责制，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见；急诊科对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，同时报告医务部。 2、入院沟通 医疗小组应在患者入院12小时内进行入院宣教，告知患方初步诊断、可能的病因或诱因、诊疗原则、进一步检查内容、饮食、休息及注意事项；重症急诊入院患者在办理入院手续的同时，应立即展开诊疗抢救，2小时内完成医患沟通，及时下达病重、病危通知书。 3、住院期间沟通 患者住院期间，医务人员要认真履行告知义务，向患方介绍疾病进展及预后、拟行诊疗方案、可替代的诊疗方案等需要患方理解和配合的事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者或其近亲属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。 4、出院后沟通 患者出院时，应向患方说明在院诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项；各科室可根据实际情况，由专门人员对已出院的患者采取电话回访、信件回访、登门回访的方式进行沟通，了解病人出院后的恢复情况，对病危患者出院后用药、休息等提供康复指导。各科室一定要高度重视出院后沟通工作，力争做到出院回访率≥70%。 三、沟通内容 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 1、病情及医疗措施 （1）首诊情况；（2）初步诊断及鉴别诊断；（3）初期预后判断；（4）拟行诊疗方案；（5）可替代的治疗方案，医疗小组应向患者或其近亲属提供2种以上治疗方案，并充分说明其利弊以供选择。 2、需要签字的特殊告知 手术的知情同意：手术指证、手术适应症与禁忌症、手术风险及麻醉风险、手术方式及可能的备用方式、可能存在的替代治疗方案、手术流程等，在患者及其近亲属完全理解后签署手术同意书； 特殊检查和治疗的知情同意：包括含有创操作、医疗费用超过1000元、可能对患者身体有严重损害和诊疗过程中关键性的检查和治疗等；签署知情同意书应确保患者及其家属理解检查和治疗的目的、存在的风险及可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用情况等，认真听取并解答患者和家属的疑问与意见，重点检查及时反馈，切实增强患者和家属的依从性。 医疗风险：病重、病危患者要及时向患者家属下达并签署病重、病危告知书，加强患者及家属对目前医学技术局限性、风险性的了解，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。 3、切实提高患者满意度 医护人员应通过正面交流、发放健康教育材料、组织患者及家属观看录像、听取讲座、座谈等多种形式，主动向患方提供必要的医疗信息和健康教育知识，如饮食和休息的合理安排与调整、精神与情绪的*、医疗设备的安全使用、相关疾病的医疗进展与医疗风险、住院期间或院外的康复配合方法等，提供必要的医学和心理咨询服务，解答患者及家属的疑问，引导他们正确认识和对待疾病，树立恢复健康的信心，主动配合医护人员的治疗护理。通过召开医患座谈会等多种形式主动征求患方意见和建议，及时改进工作，增加患者满意度。 四、沟通方式与方法 患者住院期间，责任医师和分管*必须对病人的诊断、主要治疗手段、重要检查目的及结果、特殊检查和治疗的风险、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通情况记载在病程记录、护理记录上。要重点做好以下三种形式的沟通： 1、床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。*在患者入院后，应向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并安慰患者卧床休息，并把沟通内容记在护理记录上。早*时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行*，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。 2、分级沟通 要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好差，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或亲属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生医患纠纷或发生纠纷的苗头，要重点沟通。如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。 对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通；对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任*）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，由医疗组长、科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务部，由医务部组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签定医疗协议书。 3、集中沟通 对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、*长、责任医师、*等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医生办公室或示教室。 4、出院访视沟通 对已出院的患者，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况并对出院后用药及康复计划等进行指导。 五、评估考核 1、医患沟通作为病程记录中常规项目，患者满意度纳入医院医疗质量考核内容，对医患沟通效果定期进行评价，患者满意度低于90%的，扣除科室管理分1分。 2、高度重视患者举报和投诉，处理率要达到100%，杜绝不合理的医患沟通形式。因科室未处理而投诉到医务部的，发现一次扣科室管理分0.5分。 3、对因沟通不及时、制度落实不到位造成严重后果，医院为此承担损失的，将依照《医疗安全管理办法》落实经济损失，并根据情节轻重对责任科室和责任人分别给予警告、通报批评、记过等严肃处理。 四、疑难危重病例讨论制度 1．临床病例(临床病理)讨论 (1)医院应选择适当的在院、出院的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。凡死亡的病例必须做病例讨论。 (2)临床病例(临床病理)讨论会，可以一科举行，也可以几个科联合举行。或与病理科联合举行。 (3)每次临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论人员，预作发言准备。 (4)开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告)。会议结束时由主持人作总结。 (5)临床病例(临床病理)讲座会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 2．出院病例讨论 (1)各科室定期举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查(每月1—2次)。 (2)出院病例讨论会可按科举行(由主任主持)或分病室(组)举行(由主治医师主持)，经管的住院医师和实习医师参加。 (3)出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 ①记录内容有无错误或遗漏； ②是否按规律顺序排列； ③确定出院诊断和治疗结果； ④是否存在问题，取得那些经验教训。 (4)一般死亡病列可与其他出院病例一同讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。 3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 五、会诊制度 1.凡遇到疑难病例，应及时申请会诊。 2．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，并签字后，填写会诊单。应邀医师在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的病人，可到专科检查，由提出会诊科室填写会诊单，被请科室接到会诊单后，应填写会诊人、时间、并将附联交给申请会诊科室。 3．急诊会诊：被邀的人员，必须随请随到。 4．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 5．院内会诊：由科主任提出经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一律由申请科主任主持，医务科要有人参加。 6．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院指派科主任或主治医师前往会诊，会诊申请科主任主持必要时携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料、寄发给有关单位，进行书面会诊。 7．科内、院内、院外集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中，要详细检查，发扬民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 六．术前病例讨论制度 对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论，由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、*长、*及有关人员参加。订出手术方案，术后观察事项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。 七、死亡病例讨论制度 凡死亡病例，一般应在死亡之后的一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论情况记人病例。 八、危重患者抢救工作制度 1．各科抢救工作应由科主任和*长负责组织和指挥，对重大抢救需根据病情提出抢救方案，并立即呈报院领导，凡涉及法律规定，要报告有关部门。 2．抢救室专为抢救病员设置，其他情况一般不得占用。 3．一切抢救药品、物品、器械、敷料力求齐全完备，定人保管，定位储存，不准任意挪用或外借。 4．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 5．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。． 6．无菌物品须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。 7．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 8．抢救时对抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救程序进行工作。抢救过程中要严密观察病情，记录要及时详细，用药要准确。 9．对危急病人就地抢救，待病情稳定后方可移动。 lO．严格交*制度和查对制度，对病情变化，抢救经过及各种用药等要详细交代，所有使用后的药品安瓿，须经二人核对后方可弃去，执行口头医嘱时，应加以复核。 11．要及时与病人家庭及单位联系。 12．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 九、查对制度 1．临床科室 (1)开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 (2)执行医嘱时要进行“三查七对"：摆药后查。服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 (3)清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 (4)用药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 (5)输血前，需经两人查对： ①查采血日期、血液有无凝血块或溶血及瓶有无裂痕。 ②查输血单位与血瓶签上供血者姓名、血型、血瓶号、血质量是否相符及配血交叉报告有无凝集。 ③查病人床号、姓名、住院号及血型。 2．手术室 (1)术前准备及接病人时，应查对病人科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右）。 (2)查手术名称及配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。 (3)查无菌包的灭菌指示剂，以及手术器械是否齐全。 (4)凡做体腔深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。 (5)手术取下的标本，应由洗手*与手术者核对后，再填写病理检查单送验。 3.药房 (1)配方时查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 (2)发药时，查对药品、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。 4．血库 (1)血型鉴定和交叉配备试验，两人工作时要“双查双检"，一人工作时要重做一次。 (2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 5．检验科 （1）采取标本时，查对科别、床号、姓名检验目的。 (2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 (3)检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 (4)检验后查对目的、结果。 (5)发报告时，查对科别、病房。 6．病理科 (1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 (2)制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 (3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 (4)发报告时，查对单位。 7．放射线科 (1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 (2)治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 (3)发报告时，查对科别、病房。 8．针灸科及理疗 (1)各种治疗时，耷对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 (2)低频治疗时，查对极性、电流量、次数。 (3)高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。 (4)针刺治疗时，检查针的数号和质量，取针时，检查针数和有无断针。 9．供应室’ (1)准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 (2)发器械包时，查对品名、消毒日期。 (3)发器械包时，查数量、质量清洁处理情况。 lO．-功能检查科(特殊检查室)有： 心电图、脑电图、B超、超声心动、脑血流图、肺血流图、生理仪、多普勒彩超、颈颅脑血流分析仪一TCD、心向量等。 (1)检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 (2)诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 (3)发报告时，查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室的查对制度。
十、病历书写基本规范 （一）基本要求 1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 4、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 5、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 7、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 8、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 9、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6个小时内据实补记，并加以注明。， 10、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 （二）门(急)诊病历书写要求及内容 1、门(急)诊病历肉容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 5、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
（三）住院病历书写要求及内容 1、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 2、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3、入院记录的要求及内容。 (1)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。 (2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 (4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。 (5)个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。 (6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、*(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠*，外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。 (7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 (8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。 (9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。 (10)书写入院记录的医师签名。、 4、再次或多次人院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求其内容基本同入院纪录，其特点有：主诉是纪录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过小结，然后再书写本次入院的现病史......
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时间：2023-11-18 04:46
首诊负责制系统
三医师查房制度
分级护理制度的
术前讨论系统
严重的情况下讨论系统
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手术死亡讨论系统
危重病人抢救制度，分级分类管理和审批制度
检查系统
书面的医疗记录管理系统值班与血液临床管理系统，变速系统
协商制度
医疗技术系统
转科转介医生与病人的沟通系统，系统
病人责任制。医院实施的第一个主治医生，负责系统的整体责任的诊断和治疗的患者，不推诿，扯皮，贻误病情。 2。第一主治医生对病人进行全面检查，及时诊断和正确的治疗，如需要，写的门（急）诊病历记录，不推不拖。 3。疑难重症湘西检查，和讨好上级医师会诊，及时。在多种复杂的创伤的情况下，第一个主治医生和部门应给予急救处理。需要住院治疗，并联系有关部门协商，尽快承认。 4。部门与部门之间的主治医生，负责诊断和治疗的5例患者的疾病，涉及两个以上科目的“危重病人”，应该是重大疾病，主要影响病人安全的第一次访问医师负责护送病人转科。危重病人的主治医生是负责转发在急诊室接受紧急治疗，情况危急，第一个主治医师负责组织当地的救援，挽救病人应该承认一个特殊的收入有困难的部门，首先主治医生应该报告医疗科和总的责任，部门的工作人员有权临时指挥部门第一次治疗，该科不得拒绝。 8。接受第一的主治医生，患者应负责的其他医生负责两个，三个医生检查住房制度。科主任，主任医师，副主任医师或医师查房，应该是居民*长和有关人员参加。该科主任医师，副主任医师查房，每周1-2次，主治医生分轮，每天一次，一般在早晨的查房。居住管病人每天发至少两次（下午）。 2的危重病人，居住，应随时观察病情和治疗及时，如果有必要，可请主治医师，主任，主任医师，副主任医师临时检查病人。前3轮医务人员准备工作，如医疗记录，X-射线，相关的检验报告和检查设备和其他几轮是自上而下逐步严格的要求，认真和负责任的治理居民的需要报道，疾病应当简明扼要，提出了需要解决的问题，主（副）任何医生的情况下，医生可以做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 4。*长组织关心的护理查房，每周一次，主要检查护理质量，研究和解决疑难问题，结合实际的教学。 5个回合的内容：（1），主任，主任医师查房，解决困难的情况下，审查新入院的危重病人的诊断和治疗计划，决定重大手术，特殊检查和治疗;抽查医疗咨询，医疗记录，护理质量;听医生，*和临床护理的意见，必要的教学（2）医师查房要求，管病人分组系统轮。特别是对新医院，病情危重，诊断不明确，治疗无效的病人，专注于研究和讨论，听医生和*的反映，听取病人的病情变化，并征求意见饮食，生活，检查你的医生进行治疗效果;决定转介的问题（3）居住轮需要重点检查的危重困难，新的医院，被诊断手术后，病人就诊的广大患者的检查化验报告单检验结果的分析，提出进一步检查或治疗建议，检查你的医生实施的日子，在必要的临时订单，并打开写第二天早上为的特殊检查医生的命令检查病人的饮食，以征求患者的意见的医疗，护理，生活，学院院长及医疗服务负责人应计划，有目的地定期参加各学科查房，检查了解病人的治疗和各方面的问题，及时研究和解决的问题。医院医患沟通系统，以进一步提高医疗服务的质量，防止医疗事故的发生，确保医疗安全，化解医患矛盾，维护良好的医疗秩序和广大患者和医务人员的个人利益，根据中华人民共和国执业医师法“和”中华人民共和国侵权责任法，特别是医患沟通系统的发展。指导思想和原则，以科学的发展观，坚持以人为本，从维护广大人民群众的健康的人的权利，我们必须牢固树立“以病人为中心，以质量为核心”和“医生和患者共同努力，共建和谐“的服务理念，通过医生和病人之间的充分沟通，和侧对医院的信任和医务人员了解风险增加。与患者或家属沟通应体现尊重对方耐心地听对方说话和同情病人的条件，愿意病人奉献的姿态，爱和诚信的原则，并引导他们到正确的治疗的疾病，正确的理解健康倡议与和谐的医患关系。治疗，护理，有效的预防和及时化解矛盾纠纷，医生和病人，建立相互信任，相互尊重，相互理解，相互帮助，沟通联系，加强了医患沟通门诊导医注册咨询医生意义上的沟通，履行义务，充分了解病人的心理状态，以适应不同年龄，不同层次的需求的患者，建立相互信任与病人的关系。门诊医生要严格执行的第一个主治医生的责任，初步诊断进行诊疗措施的必要性和遵守通知，征求患者意见;急诊的情况下发生事故等，患者家庭成员的陪同下，应尽量告知患者家属，同时报告医务部。 2，进入通信，医疗团队应在患者入院12小时内入院传教士告知患方初步诊断为可能引起或诱因，诊疗原则，进一步检查内容，饮食，休息和注意事项;严重的紧急情况入院患者的入院手续的过程中，同时，应扩大诊所抢救，立即在2小时内完成医患沟通，并及时下达病重通知病情危重，医院与患者沟通，住院期间，医务人员应认真履行义务，从CLC病情进展和预后的痛苦，接受了治疗方案，替代治疗方案需要从侧面了解和合作事宜的痛苦。在手术过程中，麻醉，输血，特殊检查，特殊治疗的临床试验，药品试验，医疗设备试验，应取得患者或者其近亲属，签署知情同意书;改变的治疗计划，病人的状态变化，高值医疗用品，贵重药物使用发生拖欠的变化手术以及超 - 医疗保险药品术前使用的项目，根据的教育水平，病人的病情，患侧面和不同的要求，从不同层次的卫生保健工作者，以采取适当的方式，以随时沟通，以确保诊所工作的顺利出院，出院后与患者沟通，患方描述的情况，在医院门诊，根据实际情况，病人出院医嘱及出院后的注意事项，各个部分由一个专门的工作人员已经出院，采取电话回访回访信一回，门的方式访问进行沟通，了解病人出院后恢复的危重病人出院医院用药，休息和康复指导。各部门必须高度重视，出院后的沟通工作，努力实现出院回访率≥70％。沟通的内容医务人员在诊断和治疗活动，应加以解释病人的病情和医疗措施，需要实施手术，特殊检查，特殊治疗的，医务人员应当向患者说明医疗风险，替代医疗方案等。 ，并取得其书面同意;不应该向病人解释应当向患者的近亲属的指令，并取得其书面同意，疾病和医疗措施（1）临床诊断病例（2）初步诊断和鉴别诊断;（3）最初预测（4）接受的治疗方案;（5）替代治疗方案，医疗团队应两个或两个以上的治疗方案，患者或者其近亲属，并充分说明的利弊选择的利弊。 2，知情同意的情况下，需要签署一个特殊的告知手术：手术指证，手术适应症和禁忌症，手术和麻醉风险的手术方法和可能的替代方法的风险，有可能是一种替代治疗方案，手术过程中，充分理解的病人和他们的近亲签署的知情同意书，特殊检查和治疗的知情同意书：包括以包含侵入性程序，医疗费用1000多元，病人的身体可能有严重的损害，并在治疗过程中重要的检查和治疗;签署知情同意应确保患者及其家属了解的检查和治疗的目的，存在的风险，并可能导致严重后果，药物不良反应，医疗费用等，认真听取和回答患者的问题和意见，并家庭，重点检查，并及时反馈，有效地提高患者及家属的合规性。医疗风险：患了重病，绝症病人的家庭成员的患者及时发出并签署了沉重的疾病，生病知情书，加强患者及家属的医疗技术的局限性，了解风险，让患者及家属知道什么是什么，从而得到他们的理解，支持和合作，以确保临床工作的顺利进行。 3，有效的卫生保健工作者应提高病人的满意度，通过积极的交流和传播的健康教育材料，组织患者和他们的家属观看视频，聆听讲座，研讨会和其他形式的风险，并提供必要的医疗信息和健康教育的积极性的一面，如饮食和休息，合理安排与调整，精神和情绪的调节，以及医疗设备的安全使用，相关疾病的医学进步和医疗风险的方法在住院期间或医院外的康复，等。 ，提供必要的医疗和心理咨询服务，解答给患者和他们的家庭问题，引导他们正确认识和对待疾病，并有信心在恢复健康的治疗和护理的医务人员的积极性，以征求意见及的风险的一面通过召开的医生和病人的研讨会，以各种形式，提出建议，改善他们的工作，及时，提高患者满意度，沟通方法在患者住院期间，负责医师，*负责病人的诊断，主要治疗手段，检查的一个重要目的和结果的特殊检查和治疗的风险，药物不良反应，手术方式，手术并发症及预防措施，医疗费用及其他经常性的沟通和通信记录的进展票据，护理记录重点做好以下三种形式的通信：第一通信的责任是在医生，床头通信接诊的患者回合结束，在疾病，初步诊断，治疗方案，及时进一步检查计划的方式与患者或家属沟通和交流信息记录在第一球场纪录。*患者入院后介绍给患者的医院和部门，住院和安慰病人卧床休息，护理记录中记录的通信。早班值班中发现患者可能出现的问题和事件的一个重要转变，因此，未来一组卫生保健工作者要知道，有针对性良好的沟通和交流。 2，分层通信根据病人的状况，复杂性，和预后的好差，通过在不同层次的卫生保健工作者，以沟通，同时根据的患者或一个相对程度的文化和要求的严重程度是不同的，采取以不同的方式进行沟通。的迹象，如发生医患纠纷或争议，我们应该注重沟通。责任医生与患者或家属沟通有困难或障碍，另一个用于其他医务人员或上级医师，科主任，他们的沟通。回合应成为的责任医师常见的疾病，病人的病情的详细信息，预后和治疗方案，患者或他们的家人进行沟通;困难，危重病人，那里的医疗团队由患者（主任或副主任医师，主治医师，居民和责任*）正式与家人的沟通;更大的治疗风险治疗无效，并考虑预后不良的患者的医疗小组长提出，主任主持了协商，由医疗团队的领导者，董事共同沟通的病人，指示和咨询意见和进一步的治疗选择病人或他们的家人，病人或家属的同意，在通讯记录患者或家属签字确认。在与疾病的患者报告医务部，医务部组织的工作人员，患者或家属的沟通和律师见证签订医疗协议。 3，注重沟通与常见的常见的疾病，疾病，季节性疾病，联合召开了科主任，*长，责任医生，*和其他病房的病人和他们的家人，会议，专注于通信，介绍了疾病发生，发展，治疗，预后，预防，诊断和治疗过程中的情况可能会出现，并回答问题的患者和他们的家庭每个病房每月至少组织一次集中交流会，并在部门会议记录本上记录通信在医生的办公室或在课堂上的位置。 4从医院就诊通讯排出已出院的病人，医务人员采取电话访问或访问的沟通，使一个记录中的出院病人登记本。了解病人出院后康复出院后药物治疗和康复方案和其他指导。评估检查，医生与病人沟通的常规项目进展记录，患者满意度纳入医疗质量考核内容，定期评估效果的医患沟通，病人的满意度低于90％，净部门管理小组，高度重视病人的报告和投诉，处理率应达到100％，杜绝不合理的医患沟通形式。部门未经处理的投诉，医务部找到点扣除0.5分部门管理。 3，因为沟通不及时，制度的执行不到位，造成严重后果的，医院承担损失，将实施按照医疗安全管理办法“中的经济损失，根据责任的严重性部门和责任分别给予警告，通报批评，记过严肃处理。困难的危重病例讨论制度。临床病例的临床病理讨论（1）医院应选择适当的情况下，举行定期或不定期的临床病例出院临床病理讨论会死亡的任何情况下都做的情况下讨论。讨论（2）临床病例（临床病理），司举行，共同举办了数部联合举办的每个临床病理学系（3）情况（临床病理）的讨论，必须提前做好准备，部门负责，参加整理相关材料，尽可能多的书面总结，提前分发给与会者讨论前发言准备的人员。（4）次会议通过主持参加科主任或医生负责介绍和解答有关疾病的诊断，治疗等方面的问题，并提出分析意见（医疗记录由住院医师报告）会议结束时，由主持人总结（5 ）临床病例（临床病理）会谈进程应该进行记录，医疗记录或汇总的所有分类。2。排出的情况下，讨论（1）的各个部分都举行定期放电的情况下，讨论，放电归档的最后审查（每月1-2次）（2）举行出院病例讨论，主持由*（S）或病房举行（由主诊医生主持）5局，管理的居住和实习的参与者。（3）放电情况下，会议之交的医疗记录审查过程中排出①记录内容的错误或遗漏;②根据法律秩序的安排;（3）确定的出院诊断和治疗结果;④存在的问题，要获得这些经验教训。（4）一般死亡病列出院，其他情况下，讨论是否医疗事故??，但意外死亡的情况下，应该分开讨论，疑难病例讨论：每当困难的情况下，由科主任或主治医师，有关人员参加主持认真的讨论，经过认真的讨论，早诊断，提出治疗计划。五间诊症的系统谁遇到困难的情况下，应适用??于时间咨询。2。部际协商：由经治医师提出，上级医师同意并签字，填写咨询单，MD，被邀请在两天内完成，并撰写了专家会诊，会诊记录的患者到专科检??查，填写咨询单转介部门，该部门接到咨询单，你应该填写咨询，时间和连接到部门转介的申请。3。紧急会诊：邀请人员必须伴随着4部内咨询：由经治医师或医师，科主任提出召开医务人员参与医疗服务需要的医疗服务。医院咨询部主任提出的同意，并确定协商时间，应告知与会者主持的应用司的董事长，人参与外部咨询：医院无法诊断和治疗困难的??情况下，由科主任，医疗服务同意，并与有关单位联系，以确定咨询时间。被邀请到指定医院的科主任或主治医师的咨询，咨询的应用，主任主持携带医疗记录的陪同病人到医院以外的咨询医疗记录，发送到有关单位，书面咨询。7。科医院，医院集体协商：经治医师要详细的病史，做好工作前的准备工作。咨询和咨询详细检查，会诊记录，发扬民主，清楚地咨询意见。主持人总结，认真组织实施。主持的术前病例讨论制度，重大，疑难和新开展的手术，需要术前讨论，由科主任或主治医生，外科医生，麻醉师，*，*及相关人员。手术方案，观察之后的事情，护理要求的讨论，在病历记录。一般的手术，也有相应的讨论七人死亡去世后，一个星期内死亡，通常应在哪里举行，讨论系统的特殊情况下，应及时讨论，尸检病例，直到病理报告，但不得迟于两周。担任*，由科主任，卫生护理及相关人员参加，如果有必要，请医疗服务派人参加，讨论的书面记录的人类病例，危重病人的抢救工作系统。科目的科主任和*长的救援工作是负责组织和指挥重大抢险救援方案，根据病情需要，并立即上报院领导，涉及法律向有关部门报告。集设计急诊室抢救病人，其他情况下一般不会占用所有的抢救药品，物品，设备，敷料，努力完成他保管，定位存放不允许任何挪用或外借。药品和设备使用的要及时清理，消毒，消耗一定的补充地方重用。5。检查，每天一次转移在做的项目，类符合账本。无菌须注明消毒日期，超过一周重新灭菌。一个星期进行彻底的清洗和消毒一次，不吸烟。根据香港救援时，救援人员定位符合。各种疾病的救援方案在救援过程中，密切观察病情，及时和详细的记录，用药应是准确的。9。病人放置在一个关键的抢救，待病情稳定之前，劳严格检查制度转变，病情变化的救援通过了各种药物给一个详细的帐户的所有使用药品安瓿，两个检查前丢弃进行口腔医疗建议应检讨11。及时联系病人的家庭和单位每次抢救病人完成后，做现场评论和初步总结出9个检查制度。（1）打开你的医生，处方或治疗的临床科室，你应该检查患者姓名，性别，床号，住院号（门诊号）（2）进行临床“三查七对”：摆药调查。药物，检查前注射出售;服药，注射处置调查。床号，姓名，和服用药的药名，剂量，浓度，时间和使用。（3）库存的药品和使用的药品，你要检查质量，标签，失效日期和批号，不符合要求的，不得使用。（4）治疗前，要注意询问是否有过敏史者;毒，麻，有限的戏剧药物，通过交叉检查，静脉注射注意是否变质瓶，松动，裂缝;多种药物，要注意不兼容问题。（5）输血前，两个检查：①检查采血日期，是否有裂纹的血液凝块或溶血和瓶子。②检查签下这名捐血者输血单位血瓶，血型，血瓶，血液质量是一致的存在或不存在的凝集与血液交叉报告。③检查病人的床号，姓名，住院号及血液类型。2。术前准备的操作室（1）和然后，病人应该检查的患者的主题，床号，姓名，性别，年龄，诊断，手术名称和位置（左，右）。（2）检查手术名称和血液报告，术前用药，药物过敏试验结果。（3）检查无菌包灭菌指示器，和手术器械是完整的，（4）在哪里的深部组织的体腔内的手术缝合线纱垫，纱布，针之前，进行检查，并确定是否与术前的设备的数量是一致的。（ 5）手术切除的标本应进行检查，洗手*与手术病理检查表填写检查。药剂（1）配方的处方剂量不兼容。（2）医药检查的内容，检查药品，规格，用量，用法处方内容一致;检查标签（药袋）与处方内容是一致的;检查是否恶化的药物，以及是否超过有效期，检查名年龄和账户的使用和注意事项。4。血库血型（1）和交叉测试，这两个工作，仔细检查仔细检查，一个人在工作中要重做（2）血脂肪，血压，检查特种病房，床号，姓名，血型和交叉配合试验结果，血瓶号，采血日期，血液质量。 5。检验科（1）当试样后，请检查部门，床号，姓名检查的目的。 （2）收集标本，检查部门，姓名，性别，伴有的标本数量和质量。 （3）检查，检查试剂，项目，化验单标本是一致的。 （4）检查目的的测试后，结果（5）发表的一份报告，检查部门，病房6。病理科（1）采集标本，检查单位，姓名，性别，相关标本固定液（2）生产商，查尔斯号码，切片标本类型？的数量和质量。 （3）诊断时，检查数量，标本类型，临床诊断，病理诊断。 （4）发表的一份报告，检查单位。放射科（1）检查检查科，病房，姓名，年龄，片数量，位置和目的。 （2）治疗，检验科，病房，名称，地点，条件，时间，角度，剂量（3）公布的报告，检查部门，病房8。针灸理疗（1），大树枝，病房，名称，位置，类型，剂量，时间，皮肤的治疗。 （2）低频治疗，检查的极性，电流，频率，（3）的高频处理，检查表面的异常的存在或不存在中的主体（4）的金属。针灸治疗，活检针的数量和质量，同时针活检针数的数目，以及是否断针。 9。供应室（1）准备的整套设备，检查的名称，数量，质量，清洁（2）头发的整套设备，检查名称消毒日期（3）发器械包时，检查的数量和质量的清洁。 LO - 功能检查科（特殊考场）：心电图，脑电图，B超，超声心动图，脑血流，肺血流量图，生理仪器多普勒超声检查，颈动脉脑血流分析仪TCD心脏载体（1）检查检查部门，床号，姓名，性别，检查目的。 （2）诊断时，检查的名称，数量，临床诊断，检查结果。 （3）发出的报告，检查部门，应根据上述规定的精神病房等部门，本科室检查系统的发展。
10，医学写作基本规格（a）基本要求，病历医务人员在医疗活动的过程中形成的数据的总和，如文本，符号，图形，图像，切片，包括门（急）诊病历记录和医疗记录。 2，病历书写是指医务人员的讯问，体格检查，实验室检查，诊断，治疗，护理和其他医疗信息的活动，并汇总，分析，整理形成医疗活动记录的行为，病历书写应当客观，真实，准确，及时和完整。 4，病历书写应当使用蓝色或黑色墨水，碳素墨水，门（急）诊病历记录和数据复制，可以使用蓝色或黑色的圆珠笔油和水。病历书写应当使用中国语言和医学术语。一般外语缩写词和非官方中文翻译的症状和体征，疾病名称等可以使用的外国语言。 6，病历书写应当文字工整，字迹清晰，准确地表述语句流畅，正确的标点符号。写简历中出现一个错字在这个过程中出现的，它应该被绘制在双错字不，刮粘涂层等方法掩盖或去除原来的写作。 7，病历应当按照规定的内容的写作，通过适当的医疗人员签署。见习医务人员，医务人员书写的审判的??医疗记录，应该是合法的医务人员执业的医疗机构审查后，并签名的医务人员应根据其主管工作的实际情况，确定教育书写的病历后，接受医疗机构的专业教育。 8，卓越的医务人员审查下级医务人员病历书写的责任。标志应当注明日期，人员，并保持原记录清晰可辨。救援紧急和危重病人，及时书面的医疗记录，相关医务人员在抢救补充一个事实和注释。，10年底6小时后，需要，以取得患者的书面同意继续按照之前失败医疗活动（如特殊检查，特殊治疗，临床手术，实验）的有关规定，应当由患者本人签署同意。患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代表人签署;患者病情可通过其近亲属无法签署，签署不应亲戚，签署由它的相关，在案件的法定代表人或关闭亲戚，关系不能签署的时间，以挽救病人的医疗机构负责人或者授权的负责人签署实施保护性医疗措施，是不恰当的说明情况，患者应告知患者近亲属，由患者近亲属的，签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或者患者近亲属无法签署同意书，患者的法定代表人或关系同意签署。 （二）门（急）诊病历书写要求和1门（急）诊病历记录肉类的内容，包括门诊医疗之家（门诊的手册封面），病历记录，化验单（检验报告），医学影像数据。 2门（急）诊医疗之家应包括病人的姓名，性别，出生日期，国籍，婚姻状况，职业，工作单位，住址，药物过敏史项目。门诊手册封面页应包括病人的姓名，性别，年龄，工作单位或住址，药物过敏史。门（急）诊病历记录为新诊断病人的病历和转诊医疗记录。新确诊的病历书写应包括治疗时间，部门，主诉，现病史，过去的历史，历史的，积极的迹象，负的体征和实验室检查，诊断和处理意见的结果，和医生的签名。转诊医疗记录的内容应包括治疗时间，部门，主诉，病史，体格检查和辅助检查结果，诊断，治疗处理意见和医师签名。紧急医疗记录的书面治疗时间应具体到分钟。 4门（急）诊病历记录接诊医师求诊病人的，应当及时完成。 5抢救危重患者时，应当书面的抢救记录。收入急诊患者，应写在观察室观察记录。
（三）住院病历书写要求和内容的医疗记录，包括住院病历，医院博客，体温单医生的意见单，化验单（检验报告），医学影像数据的特殊检查（治疗）同意书，手术同意书手术和手术麻醉记录单，护理记录单，病理资料，护理记录，出院记录（或死亡记录），病程记录（含抢救记录），疑难病例讨论记录咨询意见的上级医师查房记录，死亡和讨论记录。住院驰病人入院后，通过审讯的主治医生，体检，实验室检查的信息数据，这些数据汇总分析的书面备案。住院博客的形式写入到医院的记录，再次或多次住院记录，24小时内入出院记录，在24小时内入院死亡记录。患者入院后，医院的记录，或许多医院的记录，应在24小时内完成入出院记录应当在24小时内完成后，病人出院后24小时内，内入院死亡记录24小时内完成24小时后死亡的患者。 3，医院记录的要求及内容。 （1）患者的一般情况，包括姓名，性别，年龄，种族，婚姻状况，出生地，职业，入院日期，记录日期，历史主持人。 （2）主诉提示治疗患者的主要症状（或体征）及持续时间（3）现病史是指细节的发生，发展，诊断和治疗疾病的患者，应当按时间顺序写在秩序。后发病的一般结果，睡眠，饮食结构的改变，以及相关的疾病的鉴别诊断的积极或消极的信息，包括发病率，特点的主要症状，其发展和变化情况，伴随症状，诊断和治疗，虽然没有密切的关系，但仍需要治疗其他疾病，从期间被记录在现病史（4）既往史是指患者在过去的健康和疾病的历史。包括过去的一般健康状况，病史，传染病，疫苗接种史，手术外伤史，输血药物过敏史的历史。 （5）个人史，婚育史，在女性患者的月经史，家族病史（6）医学检查制度应是按照顺序写的内容，包括体温，脉搏，呼吸，血压，一般的皮肤，粘膜，浅表淋巴结在身体，头部及其器官，颈部，*（胸廓，肺部，心脏，血管），腹部（肝，脾等），直肠，*，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等的节点（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （8）实验室检查院前检查他们的结果与这种疾病有关。应当载明检查日期的情况下，在其他医疗机构检查，应当写明该机构的名称。 （九）初步诊断是诊断由经治医师根据情况，综合分析患者送往医院接受治疗。一些初步诊断，应优先考虑。 （10）写作接纳医师签名记录。 4再次或多次入院记录，是指同一种疾病再次或多次承认相同的医疗机构要求基本相同的入院记录患者的书面记录，其特点是：主诉是第一个汇总，然后写史的礼物疾病所需的现病史的入学以前医院的院前护理入院后患者的症状（或体征）及持续时间的记录，历史...
