如何评估CHF患者的心脏性猝死风险与ICD适应证?
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发布时间：2022-08-31 04:00
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时间：2024-02-22 07:46
心力衰竭患者随着心功能恶化，SCD 风险明显增加。TOVA 研究显示，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级患者因持续性室速/室颤致ICD 恰当放电较NYHA Ⅰ、Ⅱ级患者显著增多。然而，MERIT-HF 研究提示，随着心功能进一步恶化，SCD 致死比例反而降低，而心脏泵衰竭致死比例增加。对于NYHA Ⅳ级患者，植入ICD 只能改变死亡方式。因此，心力衰竭患者猝死的ICD 一级预防主要针对NYHAⅡ～Ⅲ级患者。
心力衰竭对心脏猝死风险评估很重要，但是也存在一定局限性。其上所述心力衰竭加重至Ⅳ级猝死比例不升反降是其一；心力衰竭评价的重复性较差，即不同时间的评价可能得出不同结果为另一局限；而评价LVEF 结果较为客观。
大量研究证明，LVEF 明显下降（≤ 30％ ～40％）的心力衰竭患者是SCD 的高危人群。对于冠心病/ 心肌梗死患者，若LVEF ≤ 30％ ～40％，SCD 风险增加2.2 ～ 9.6 倍。对于非缺血性扩张型心肌病，有研究提示，LVEF ≤ 45％的患者，LVEF 每降低10％，持续室速/ 室颤/ SCD 风险增加2.28 倍。大规模临床试验证实了ICD 用于预防心力衰竭患者心脏猝死的价值。这些研究包括了病因为缺血性心脏病的MADIT、MADIT Ⅱ、MUSTT 研究以及包括或部分包括非缺血性心脏病的SCD-HeFT 和DEFINITE 研究。非缺血性心力衰竭患者与缺血性患者同样能从ICD 的一级预防中获益。
ICD 用于SCD 一级预防需要结合不同危险因素综合评定。2012 年《欧洲心脏病学会（ESC）急性及慢性心力衰竭诊断及治疗指南》推荐，对NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、LVEF ≤ 35％ 的患者，应该植入ICD 预防猝死，其中缺血性心力衰竭在急性心肌梗死40 天后（Ⅰ/A）（而非缺血性为Ⅰ/B）；对于NYHA Ⅰ级的患者，要求心肌梗死后40 天以上、且LVEF ≤ 30％（Ⅰ/A）；对于有心肌梗死病史，并有非持续性室速的患者，要求LVEF ≤ 40％，电生理检查诱发室颤或持续室速的患者方考虑ICD 预防（Ⅰ/B）。
总之，心功能与心脏猝死之间存在密切内在联系，前者加重常常预示后者概率增加。但临床心功能的评价具有主观性，因此结合心室射血分数可以对ICD 预防的必要性提供较为准确的判断。对于心室射血分数较好的患者还需要辅以电生理检查才能最后决断。
