为什么买药、住院却不能用医保报销?操作指南来了
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发布时间：2023-04-02 23:01
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热心网友
时间：2023-09-07 15:52
虽然很多人都在交医保，并且医保交了很多年，但好些人仍然不知道医保怎么用?
比如医保能够报销哪些费用，不能报销哪些项目，医保报销适用情形等。
下面跟着51酱一起来看看吧。
医保目录
在这里引入一个关键词:医保目录
正是有了医保目录，才能分得清哪些是能报销的、哪些是不能报销的
我们经常提的医保目录应该包含三大部分，也就是我们常说的三大目录。它有医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录。
为方便大家理解，这里用北京市来举例说明。
需要提醒大家的是，只有参保人员在定点医院发生的符合三大目录的相关医疗费用，医疗保险基金才按照规定予以支付。
首先我们来看看基本医疗保险药品目录，目录里的药品又分为甲类和乙类。
对于甲类药品:参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按规定比例报销。对于乙类药品:参保人使用这类药品时，需要个人自付一定比例，剩下的部分纳入报销范围，再按规定比例报销。
有需要的小伙伴可以在北京医保局官网查询。
当然了这个医保药品目录也不是一成不变，经常会有调入调出部分药品的操作，比如最近北京医保局又出了医保药品目录调整的公告。
接下来再看看诊疗项目目录和医疗服务设施目录。
重点注意:以下这些情况，医保是不报销的哟。
比如在诊疗项目中，咱们常见的挂号费、美容、洁牙以及非功能性矫形手术等。另外在医疗服务设施中，咱们的急救车车费、住院陪护费等也是不能报销的呢。
医保报销案例剖析
说完了这三大目录，接下来我们再来看看实际案例，毕竟后台也收到了好多小伙伴的提问，某某情况下的费用是不是需要医保来支付呀?怎么我住院了医保不能给我报销呢?
首先来看一下社会保险法的规定。
有了这个规定，我们梳理案例的时候就更容易明白啦。
案例A:法外狂徒张三在超市购买商品，因为一毛钱的找零和店员起了冲突，一拳就把店员*在地，随后店员不服起身和张三扭打在一起。最终一场恶战后二人双双被送往定点医院救治。
那么这二人的医疗费，医保会给他们报销吗?
答案是否定的，因为法外狂徒和店员都参了保，但是二人受伤是在互相殴打的情况下产生的，属于社保法中“应当由第三人负担”的情形，所以呀医保是不会报销的。
同样是受伤，下面这个案例医保就可以报销了。
案例B:小明赶早高峰坐公交去市场买菜，下公交后被骑摩托的撞倒了，肇事者逃逸了，根据《社会保险法》第三十条规定:可以由基本医疗保险基金先行支付(见图中的规定)。
说到这里再提一个上班的情况，由于上班这个情况还容易和工伤联系起来，涉及事故责任划分，所以我们假设小明是在去上班的路上被撞，那么就可由工伤保险先行支付他的医疗费用。
所以大家在分析受伤治疗情况的时候，一定要把规定中的情形代入进去，这样的话才好判断自己的医疗费是否可以用医保来报销。
那么就有些小伙伴很着急了，医疗费这么贵，如果不能报销自己岂不是太吃亏了，索性自己编个谎言，就医的时候不如实告知是第三方造成的，是不是就可以报销了?
那你可得小心了，要知道医保是普惠大众的利好保障，一旦涉及骗保，后果是很严重的，国家也多次出台相关*和裁量标准，严厉打击这种骗保行为。最近的“全村脑中风”热点新闻看了没，村医都被抓了。
根据《社会保险法》规定:不仅要退回骗取的报销金额，在这基础上，还要处以 2 - 5 倍的罚款。
产生的医疗费用如何报销?
了解完哪些费用不能报销后，我们再说说在定点医疗机构就医，在符合医保报销范围的情况下，产生的医疗费用到底要怎么报销呢?
现在大部分医保报销都是在个人使用医保卡结算时，就通过医疗机构系统自动结算报销啦。如果忘记带医保卡，可以激活医保电子凭证，用医保电子凭证也是可以结算的。
但遇无法当下直接刷卡结算享受医保报销的，比如异地就医、转外就医、医保系统故障等情况，大家一定要收好报销材料:
1如门诊，提供盖有医院公章的医院收费票据、门急诊费用清单、处方底方或门诊病历，以医保卡。
2如住院，提供盖有医院公章的医院收费票据、住院费用清单、出院小结，及医保卡，以及特殊情况下需随附的材料。
参保人员提供上述材料到参保地的医保经办机构办理手工报销，所需材料各地规定略有不同，具体可咨询参保当地医保中心工作人员。
