医保政策对分级诊疗的影响
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发布时间：2023-03-09 20:52
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时间：2023-10-11 23:32
二、医疗服务经济特性
给分级诊疗带来的挑战
医疗服务产品具有一定的特殊性,产品特征和供需方行为偏好决定了分级诊疗面临很多内在挑战,其形成需要包括医保支付在内的系统制度安排。
从产品形态看,谈到分级诊疗时大家通常说的“产品”或服务产出是“健康”,即不同医疗机构围绕疾病治疗到恢复健康形成合理分工,但各个机构提供的具体产品则都是门诊、住院等服务,产品形态相同,很容易形成竞争关系。高级别医疗机构在竞争中可以通过质量竞争形成竞争优势,导致分工协作难以形成。
从需方行为看,行为经济学表明在选择涉及生命健康的产品和服务时,由于信息不对称,患者具有明显的“风险厌恶”特征,通常会选择超出其疾病正常诊疗所需质量的服务,如倾向于选择大医院、知名专家。
从供方行为看,医疗卫生服务提供者通常是相互独立的运行主体,如果其为维持自身发展有动力不断扩大收入规模和市场范围,那么不同机构之间更易形成竞争关系。
从制度安排看,由于医疗卫生服务产品特征、供需方行为偏好总体不利于分工形成,就必须要通过特定的制度安排来实现。例如英国以医学教育变革为基础推动实现全科服务、专科服务的产品差异化。
三、医保支付在分级诊疗中
作用及原因分析
医保支付制度作为引导资源配置、*供需行为的重要制度安排,对推进分级诊疗发挥了重要作用,但总体来看目前医保支付发挥的作用仍然有限。
从产品影响来看,医疗服务涉及医疗服务分类、医学教育设置等多方面,医保支付在相关领域的作用有限。同时,目前医保支付是以门诊和住院费用报销为主,虽然DRG支付改革等对医疗服务有重大影响,但目前正在试点,且主要用于住院服务,对医疗服务产品影响范围有限。
从需方行为影响看,一是当前大多数地区不同级别医疗机构间报销差距不大(10%左右),且当前我国职工医保和居民医保实际补偿比约72%和56%,通过报销差异*需方行为的作用有限,部分人群对需方激励也不敏感。二是尽管大部分地区要求基层首诊,但在报销待遇等方面缺乏足够约束和激励,患者仍可以较为自由地选择医疗机构。三是少数地区在强制基层首诊方面进行了探索,对于擅自越级转诊的不予支付,但该方式的合理性还有待商榷。
从供方行为影响看,当前医保支付对医疗机构的*手段总体有限,部分地区开展了积极探索,如针对紧密型医联体的打包支付,将转诊率作为约束指标纳入医保总额预付考核等,但受制于不同地区实际情况,尚未全面推广。
四、医保支付推动分级诊疗的思考
医保支付和分级诊疗都是维护健康的制度安排,从长远看需要建立起以健康结果为导向的医保支付制度,强化支付方和供给方的协同,推动分级诊疗制度加快形成。在制度安排层面涉及产品、供方和需方三方面。
第一,促进产品差异化,即通过制度安排消除产品技术和消费上的替代性或强化互补性,典型的就是英国国家卫生服务*下基于全科医疗和专科医疗的划分。在医保支付方面,可以通过合理界定不同级别医疗机构的诊疗病种范围及对应的定额付费标准,引导供方提供差异化医疗服务产品,如有地区推行的病种定额付费支付方式,不同级别机构诊治病种不同;同时,探索加强标准化临床路径管理,与支付方式改革相结合,明确不同机构的服务内容。
第二,加强需方行为激励,进一步拉大不同层级医疗机构间报销差异,对未经基层首诊患者降低其报销比例或不予报销等*,充分发挥医保支付杠杆作用,引导和约束患者的就医行为。但不建议采取“一刀切”的*,在基层服务能力较弱且实际报销比不高的情况下,一方面要避免由此影响服务质量与人民健康安全,另一方面要避免低收入人群因此受到更大的影响。
第三,加强供方行为激励。通过创新医保支付方式改变供方行为偏好。如美国的HMO模式以及我国部分地区采取的紧密型医联体打包支付模式,主要是将服务的成本和“利润”内部化,使得医疗体系内部各主体探索有效的分工模式,推动形成分级诊疗。同时,进一步发挥医保基于大数据、信息化的治理作用,将开展病种情况、转诊率纳入绩效考核,并将考核结果与医保基金支付挂钩等。
热心网友
时间：2023-10-11 23:32
这一*希望通过分级诊疗达到四个目的：
❶减少我们巨大的医疗开支。
❷树立准确的就医观念。
❸解决分级诊疗，提高医疗效率。
❹最终，通过分级诊疗，每个人在就医时都能减少不适当的伤害。
实际上，分级诊疗并不是什么新鲜事。几乎每个国家都在做分级诊疗。
在西方国家，分级诊疗已经开展了100多年的历史。我国家建国以来，就有相关的制度和规定，但缺乏精确的*约束和配套措施，没有全然结合起来。我国现行的分级诊疗制度是在2009年新医改的基础之上逐步开始完善的。到2020年，分级诊疗服务能力彻底提升，保障机制逐步完善，基本上建立布局合理、规模适当、层次优化、职责清楚、功能齐全、运转高效的医疗服务体系。
分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本上建立了符合国情的分级诊疗制度。实施分级诊疗过程之中面临的问题：
（一）“基层首诊”无法落实。由于基层医疗机构能力庞大，无法取得患者的信任。同时，居民对疾病规律的认识够，对基层医疗机构的服务能力持怀疑态度。愈演愈烈，促进了“看病难”，加剧了“看病贵”。此外，基层医疗机构资源分配先天不足，对优秀人才缺乏吸引力，基层首诊缺乏动力。的现象。
(2) “双向转诊”机制还不完善，“你能上不能下”。一方面，各级医疗机构间存在较小差异，服务连续性少。例如，由于基层医疗机构药品配送不足，从小医院转来的患者往往面临药品短缺。另一方面，各级医疗机构间信息平台不共享，“信息孤岛”依然存在，不利于患者转诊。再者，由于利益分配的问题，小医院也有经营收入（简称“营收”）的压力，也不愿意将自己的病人向之下转诊。这些情况加剧了患者在转诊过程之中“能上不能下”的现象。
(3) “陡缓分而治之”的*措施不到位。各级医疗机构医疗资源分布不均，造成了医疗资源综合利用效率和效益低落。
比如，急危重症、疑难杂症患者享受不到*医院的优质医疗资源，而基层医疗卫生机构人口稠密。究其原因，主要是缺乏分工协作机制，各级医疗机构对各自的服务功能定位不精确。小犀牛中医综合诊所推进分级诊疗，打造涵盖连锁药店、保健数据、保健管理、中医药产业、医疗保健等生态的垂直闭环大犀牛保健生态圈。
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