脑血栓形成简介

发布网友发布时间：2023-03-15 17:45

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1 拼音

nǎo xuè shuān xíng chéng

2 英文参考

cerebral thrombosis [朗道汉英字典]

cerbral thrombosis [湘雅医学专业词典]

cerebral thrombosis [湘雅医学专业词典]

CT [湘雅医学专业词典]

3 西医·脑血栓形成

脑血栓形成是脑梗死最常见的类型[1]。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征[1]。

脑梗死（brain infarction）又称缺血性脑卒中，是指各种原因所致脑部血管阻塞、血液供应障碍，导致该区域脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损[1]。脑梗死是脑血管病的最常见类型，约占全部脑血管病的70%[1]。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死[1]。

脑梗死的治疗应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性、个体化的治疗方案[1]。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施[1]。腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死，如果有脑水肿、颅高压的征象时，应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在<6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗[1]。

脑血栓形成是指脑动脉管壁血栓，导致脑血液循环障碍、脑缺血或梗死。中老年人多见，常见原因为脑动脉粥样硬化。

发病3～6小时之内患者应尽早转往有经验和有条件的医院治疗[1]。

3.1 脑血栓形成的诊断

3.1.1 诊断要点

1．中老年患者[1]。

2．有脑卒中的危险因素：高血压病、糖尿病、高血脂、吸烟、动脉粥样硬化等[1]。

3．静息状态下或睡眠中急性起病[1]。

4．病前可有反复的短暂性脑缺血发作[1]。

5．数小时或数日内出现局灶性神经功能缺损的症状和体征，并能与某一动脉供血区功能缺损相一致[1]。

6．CT或MRI检查发现梗死灶可明确诊断[1]。

7．CT血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）或脑血管造影（DSA）可以发现狭窄或闭塞的责任血管[1]。

3.1.2 病史及症状

有长期脑动脉硬化症状或短暂脑缺血发作史，部分病人有头晕、肢体麻木、乏力等前驱症状，多在安静入睡时发病，意识多清醒，常无头痛、恶心、呕吐，发病时血压多正常或偏高，神经系统局灶性症候与闭塞血管的部位、程度和侧支循环状态等因素有关。病史提问应注意有无上述特点。

3.1.3 体检发现

常有偏瘫、偏身感觉障碍、同向偏盲、失语、精神症状、排尿障碍及昏迷；也可出现皮质盲、丘脑*觉障碍、共济失调、构音障碍、眼肌麻痹、吞咽困难、交叉性瘫或四肢瘫痪、闭锁综合征。

3.1.4 辅助检查

少数病人颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高；颅脑CT在发病2448h后可发现低密度软化灶;脑磁共振血管成像检查更具优越性，同时可显示闭塞的二级以上脑动脉；外周血的血流变可有异常；颈部血管及经颅血管超声多普勒检查可检测颈部及颅底动脉的病变部位和狭窄程度以及血液流动的异常。

3.2 需要与脑血栓形成鉴别的疾病

脑血栓形成应与脑出血、脑栓塞、颅内占位病变鉴别。

3.3 脑血栓形成的治疗方案

3.3.1 一般治疗

维持生命体征和处理并发症[1]。

应注意卧床休息,加强皮肤、口腔、呼吸道及尿便的护理，防治各种并发症，2448h不能进食者,应予鼻饲流质饮食。

3.3.2 急性期的治疗

急性期一般不使用降压药,以免使病情发展恶化;可用706代血浆或低分子右旋糖酐,活血化瘀中药（复方丹参、川芎嗪、灯盏花素等），改善脑血液循环；脑水肿者应用20%甘露醇,10%甘油等;发病6h以内的病人可用大剂量尿激酶100万u ～200万u ,溶栓治疗;也可应用具有去纤、抗凝、溶栓作用的tPA激活剂（东菱克栓酶10u 静滴）;脑细胞活化剂可应用胞二磷胆堿、辅酶Q10、细胞色素C、脑复康、辅酶A和西比灵等；慎用盐酸罂粟堿、已酮可可堿、盐酸陪他啶、血管舒缓素及环扁桃脂等扩血管药物。

3.3.2.1 减轻脑水肿、降低颅高压

脑水肿高峰期为发病后3～5天[1]。

提示可能存在颅内压增高的以下情况时可以降颅内压治疗：意识障碍逐渐加重、血管主干闭塞造成的大面积梗死、影像学提示中线移位、脑沟饱满、脑室变形和小脑梗死等[1]。

常用甘露醇0.25～0.5g/kg （1g甘露醇相当于20%甘露醇5ml），每4～6小时1次，每日最大剂量2g/kg；呋塞米10～20mg，每2～8小时1次[1]。

3.3.2.2 溶栓治疗

在有经验和有条件的单位进行，针对超早期（发病6小时之内）患者可考虑静脉或动脉溶栓治疗[1]。发病3～6小时之内患者应尽早转往有经验和有条件的医院治疗[1]。

常用药物有尿激酶（urokinase，UK）和重组组织型纤溶酶原激活物（rtPA，时间窗要求在4.5小时内）[1]。尿激酶常用100万～150万IU加入0.9%氯化钠注射液100～200ml，持续静脉滴注30分钟，用药期间严密监护患者[1]。

3.3.2.3 抗凝治疗

抗凝治疗的目的主要是防止血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成、防止卒中复发并预防深静脉血栓形成和肺栓塞。可选用肝素、华法林等[1]。

华法林口服，初始剂量4.5～6.0mg，三天后根据国际标准化比值（intemational normalized ratio，INR）调整剂量，最初两周隔天或每天监测INR，稳定后定期监测INR[2]。

心房颤动和瓣膜病患者如无禁忌证和合并者应终生口服抗凝药，但应密切监测凝血功能，治疗目标为国际标准化比值（INR）达到2.0～3.0或凝血酶原时间（PT）为正常值的1.5倍[2]。

普通肝素100mg加入0.9%生理盐水或5%葡萄糖500ml，静脉滴注，一日1次，速度维持在10～20滴/分内，维持活化部分凝血酶时间（APTT）50～70秒[2]。

或者低分子量肝素（LWM）4000～5000IU，皮下注射，一日2次，疗程7～14天[2]。

肝素使用后改为口服华法林治疗[2]。

注意：使用抗凝剂应密切监测凝血功能，根据患者具体情况调整剂量[2]。

3.3.2.4 抗血小板药

未行溶栓的急性脑梗死患者如无禁忌证应在48小时之内服用阿司匹林，急性期推荐剂量为一日1次150～300mg，连用4周后改小剂量口服维持，75～100mg，一日1次[1]。一般不在溶栓后24小时内应用阿司匹林，以免增加出血风险[1]。

其他抗血小板药物：

双嘧达莫口服25～100mg，每日3～4次，并联合应用小剂量阿司匹林[2]。

服用阿司匹林过程中，短暂性脑缺血发作仍然频繁发作、高危人群或因消化道症状不能耐受阿司匹林时，可考虑选用氯吡格雷75mg，一日1次[2]。

大多数情况均建议以单药抗血小板治疗为主，但急性冠状动脉疾病或近期有支架成形术患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷[2]。

3.3.2.5 扩容治疗

对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死可酌情考虑扩容治疗，如羟乙基淀粉250～500ml，静脉滴注，一日1次；或低分子右旋糖酐500ml，静脉滴注，一日1次。但应注意可能加重脑水肿、心力衰竭等并发症[1]。

3.3.2.6 胞磷胆堿钠

对于脑卒中所致的偏瘫，及其他中枢神经系统急性损伤引起的功能和意识障碍，可使用胞磷胆堿钠，静脉滴注一日0.25～0.5g，用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓缓滴注[1]。

3.3.3 手术治疗

对急性小脑梗塞产生脑肿胀及脑内积水的病人，可急行侧脑室引流术或去除坏死脑组织；对大面积脑梗塞　脱水治疗无效者，可行颞肌下去骨瓣减压术。

3.3.4 恢复期的治疗

恢复期病人，应加强功能锻炼，体疗、针疗，预防性用抗血小板聚集制剂。

3.4 脑梗死的二级预防

积极处理血管病危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症等，应用抗血小板药物、降脂药物、抗高血压药、降糖药等[1]。

（1）高血压：原则是既要有效和持久地降低血压，又不影响重要器官的血流量[1]。具体请参见高血压病条。

（2）高血脂：他汀类降脂药不仅能有效降低TCH及LDL水平，还能稳定斑块，从而减少脑卒中的发生[1]。具体请参见高脂血症条。

（3）高同型半胱氨酸血症：叶酸与维生素B6和维生素B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平[1]。一般应以饮食调节为主，对高同型半胱氨酸血症患者，可考虑应用叶酸（5mg，口服，一日3次）和维生素B6（10mg，口服，一日3次）以及腺苷钴胺（500μg，口服，一日3次）治疗[1]。

4 中医·脑血栓形成

脑血栓形成为急性脑血管疾病的一种[3]。指供应脑部的动脉系统中的血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，导致急性脑供血不足所引起的局部脑组织坏死[3]。多由于动脉硬化或脑动脉内膜炎，加上心力衰竭、休克、出血、疲劳、睡眠等引起的血压降低、血流缓慢、血液黏度增加，或血凝固性增高，即可在脑动脉系统内形成血栓[3]。

4.1 脑血栓形成的诊断

①常在安静状态下发病[3]。

②大多数患者在发病前数日以至数周有前．驱期症状，如头痛、眩晕、语言障碍、肢体麻木或单瘫[3]。

③脑局灶体征根据梗死不同部位而异。如颈内动脉系统以内囊附近病变所致的偏瘫、偏盲和偏身感觉障碍最多见；椎动脉系统以延髓后外侧病变所致的眩晕、眼球震颤、共济失调、一侧球麻痹、交叉*觉障碍等最多见[3]。

④意识多清醒或仅有轻微意识障碍[3]。

⑤多见于有动脉硬化、糖尿病或高脂血症等病史的中、老年人[3]。

⑥可作脑脊液检查、CT检查及脑血管造影等[3]。

4.2 脑血栓形成的针灸治疗

4.2.1 急性期

急性期以风池、风府、承浆、人中、十宣等穴为主，针用泻法，不留针。同时应配合中西药物积极抢救。

4.2.2 恢复期及后遗症期

以内关、水沟、三阴交为主穴，极泉、尺泽、委中为辅穴。

吞咽障碍加风池、廉泉、翳风；手指屈曲不能加合谷；失语加金津、玉液。

操作上，先取主穴，据症加用辅穴[4]。先直刺双内关1.0～1.5寸，用提插捻转手法（泻法）1分钟；继刺人中，向鼻中隔下斜刺五分，用雀啄法（泻法），至流泪或眼球湿润为度，斜刺（与皮肤呈45°角）三阴交，深1.0～1.5寸，用提插法（补法），至下肢抽动3次为度；分别直刺极泉、尺泽及委中，深1.0～1.5寸，用提插法（泻法），至上肢或下肢抽动3次为度；分别刺风池、翳风，针尖向喉结，深2.5～3.0寸，采用快速捻转手法，以吞咽部麻胀为度；合谷针尖宜指向三间处，第二掌骨下缘部位，用提插法（泻法）；金津、玉液以三棱针点刺[4]。

每日可根据症状，针刺1～2次，不留针。另外，也可采用电针、头针、耳针、眼针、芒针等方法来治疗[4]。