红十字会基金申请表该如何写1
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发布时间：2023-10-13 15:03
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时间：2024-11-23 22:48
XX红十字天使计划
XXXX基金先天性心脏病资助申请表
患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日
通信地址： 市 县（区）
联系人： 电话/手机：
电子邮件：
申报日期： 年 月 日
申 报 须 知
1. 本申请表由广西红十字基金会制作，解释权归广西红十字基金会；
2.救助对象为广西籍14岁以下贫困家庭需手术治疗的先天性心脏病患儿；每人仅救助一次，同一病种在治疗效果基本相同情况下，资助较低费用的治疗方案；
3.资助金额为不超过住院总费用的50％，最高限额为人民币壹万元整（￥10000.00）。资助款由广西红十字基金会直接拨付到救治患儿的医院；
4．患儿的所有申报资料由其法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性；申报材料送县（区）级以上红十字会初审后，逐级报至广西红十字基金会审批，经审核批准后，患儿法定监护人携带患儿和《资助通知书》到“红十字救心行动”定点医院（合作医院）治疗，即可获得相应的救助。
5.本申请表的递交并不代表已通过审核而获得救助资格或最高限额的救助；
6.广西红十字基金会负责所有申请资料的最终审核和审批工作；
7.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，广西红十字基金会将追回其所获得的全部资助款，情节严重者将依法追究法律责任；
8.所有得到资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助方提供必要的文字、照片、影像等材料；
9.所有得到资助的患儿监护人均有责任和义务配合广西红十字基金会进行公益宣传和采访活动，并同意无偿使用照片、影像等资料。
我确认已经阅读和理解了以上全部条款，并同意所有申报规定。
患儿监护人签字（手印）： 年 月 日
资助申请表
患儿姓名 性 别
出生日期 年 月 日 民 族
身份证号
户口所在地 （市） （县/区）
家庭经常居住地
病情诊断
医疗费用预算 家庭自费预算
就诊医院 主治医师
初期住院时间 年 月 日 至 年 月 日
家庭所在地区情况
家庭年总收入 家庭人口
家庭劳动力人口 当地人均年收入
家庭经常居住地居委会或乡（镇）*
负责人 电话
县（区）级红十字会意见：
公章：
时间： 年 月 日 市级红十字会意见：
公章：
时间： 年 月 日
患儿医疗情况简述
患儿治疗过程的介绍：(请参考附注说明，尽可能详细一些)
1. 现在是否住院治疗?
2. 孩子是什么时候确诊的？确诊医院是哪里？
3. 确诊后在哪家医院进行治疗？治疗的效果如何？
患儿监护人求助陈述：
1.孩子治疗的花费情况如何？完成治疗还需要多少治疗费？
2.家庭的经济情况如何？可以承担的医疗费用有多少？
附件一：身份证明
患儿身份证明（户口本/出生证/身份证）复印件粘贴处：
申请人（患儿法定监护人）身份证明（户口本和身份证）复印件粘贴处：
附件二：患儿病情诊断
患儿确诊时的检查报告：
其他医学检查报告
附件三：患儿家庭经济情况证明
患儿户籍所在地或经常居住地的村委会或居委会出具并由县（区）级以上民政部门签章确认的家庭贫困证明：
证 明
经核查，申请人 家庭人口共 人，家庭年收入约 元，家庭人均收入 元，属于 家庭，无力独自承担治疗先天性心脏病的医疗费用。
此证。
村委会/社区委员会： 县（区）级以上民政部门
（盖章） （ 盖章）
时 间： 年 月 日 时 间： 年 月 日
其他的家庭经济困难证明材料
