临汾市个人工伤申请书怎么写
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发布时间：2022-05-13 08:43
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热心网友
时间：2024-02-22 13:48
申请人：单位名称（加盖公章）（或个人姓名）
受伤害职工：Xxx
申请人与受伤害职工关系：劳动关系
申请人地址：临汾市xx路xx
邮政编码：141xxx
联系电话：xxxxxxxx
联系人：Xxx
填表日期：2016年X月X日
职工姓名 Xxx 性别 男 出生年月日 XXXX年X月X日
身份证号码 xxxxxxxxxxxxxxxxxx
工作单位 临汾市xx公司
联系电话 填写职工个人联系电话或手机、小灵通号
职业、工种或工作岗位 XXX
参加工作时 间 XXXX年X月X日
申请工伤或视同工伤 工伤
事故时间 XXXX年X月X日X时X分
诊断时间 XXXX年X月X日 伤害部位或疾病名称 右手手指骨折
接触职业病危害时间 接触职业病危害岗位 职业病名称
家庭详细地 址 临汾市xx路xx号 xx 花园 x 幢 x 单元 x 号
受伤害经过简述（可附页）：
XXXX年X月X日Xxx 从家里（ xx 新村 x 幢 x 单元 x 号）骑自行车到单位（xxxx 路xx号）上班（上班时间为9时），8点20分行至南大街新华书店门口时，被一辆由北向南行驶的摩托车撞倒 ，后被120救护车送往临汾市第一人民医院，经医院诊断为右手手指骨折，现右手手指已做固定术，尚未痊愈，仍在住院治疗。
本单位于19xx年x月参加工伤保险，Xxx于xx xx 年 x 月参加养老保险。
诊断结论：右手手指骨折
受伤害职工或亲属意见：
我(Xxx )xxxx年x月来临汾市xx 公司工作。XXXX年X月9日 8 时 20分在上班途中发生交通事故。单位申报情况属实,本人同意申请工伤认定。
签字 Xxx
XXXX 年 X月X日
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时间：2024-02-22 13:49
其他资料都是一样的。
依据《工伤保险条例》
第十八条 提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后，社会保险行政部门应当受理。
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时间：2024-02-22 13:49
申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。 联系电话×××××。
被申请人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 职务：
请求事项： 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在 地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
临汾市劳动和社会保障局
附：相关证据材料
申请人(签字)：××
××××年××月×× 日
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时间：2024-02-22 13:50
