重度哮喘的病因

发布网友 发布时间：2022-05-15 14:12

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热心网友 时间：2023-10-27 00:44

哮喘急性发作时支气管平滑肌痉挛，支气管管壁炎症细胞浸润和气道粘液分泌显著增多，导致气道阻塞。哮喘危重发作者气道阻塞等相应病理变化更为严重，并随病情进展而愈益严重，引起一系列病理生理变化。
（一）气道动力学改变
由于上述病理变化和肺弹性回缩力降低，导致气道狭窄，表现为气道阻力增加，用力呼气一秒量（FEV1）、用力呼气一秒率（FEV1/VC）及最大呼气流速均降低。急性发作期时较慢性气流阻塞者气道阻力有时增高。在同等程度的FEV1下，哮喘患者气道阻力要大于慢阻肺患者，呼出气流减少较多，残气增加多，而肺总量则增加较少，故大、小气道均受到累及，影响整个气道，动态压更明显。临床观察还发现部分患者在急性发作时，有大气道及胸外气道狭窄的存在。
气道受到动态压迫的程度和支气管平滑肌张力有关，支气管平滑肌的收缩可使气道硬度增加，在用力呼气过程中反使气道动态受压减少。因而临床上有报告，应用支气管扩张剂后，阻抗增加，但最大呼气流速反而下降，即可能是出现上述气道受压相互作用的结果。
（二）肺力学特性的改变
急性发作时，在潮气呼吸范围内，各肺容量（包括肺总量）的绝对值均显著增加。引起肺总量改变的因素包括气道外的气体陷闭，肺弹性以及吸气肌最大压力-容积特性的调整等。在急性发作时，作为功能代偿，其潮气呼吸基线水平移向深吸气范围，因而补吸气量减少，补呼气量增加，表明肺过度充气，增加了肺扩张的负压，肺弹性回缩力增加，缩窄的支气管因而增宽。哮喘时，肺容积如功能残气量（FRC）的升高，动力因素起作用，由于气道狭窄，呼气过程延续，且呼气肌活动持续存在，直到下一次吸气开始后，呼气才终止，而此过程通常是由被动呼出气流停止后所致，因而呼气结束后，肺内仍有气体陷闭，产生了内源性PEEP，肺容量增大，气道直径也相应增加，呼吸动作在较高肺容量下进行，部分克服了气道狭窄所引起的作用。但这种代偿作用需要增加吸气肌的用力，肌肉不得不在其静息长度较小的不利条件下开始收缩。因而患者需调整肺过度膨胀的程度，以减少呼吸所作的总功。FRC增大所造成的吸气功增加，由于呼出气流阻力减少，功耗降低而得到补偿。但在哮喘严重发作时，肺的过度膨胀对减少气道阻力作用不大，总的呼吸功仍然增加，吸气肌负荷可造成患者的严重不适，甚至呼吸肌疲劳。应用持续气道内正压去克服内源性呼气末内压，其原理即在于此。
肺的静态压力-容积曲线分析提示，哮喘发作时由于气道提早关闭，残气量增加，在较高弹性回缩压时已达到残气位，意味着在较高正压下气道即关闭，压力一容积曲线左移。和正常人相比，在任一肺容量，其相应的肺弹性回缩力均降低。尽管肺弹性回缩力和肺活量降低，但大多数患者在症状加剧时，其静态顺应性在潮气呼吸范围内仍属正常，而动态顺应性则下降，且和频率相关。但过度充气时，FRC增加，其潮气呼吸环移向压力-容积曲线的右侧，肺的顺应性下降。
（三）呼吸类型的改变
哮喘急性发作时上述呼吸动力学的改变，对患者呼吸类型及潮气呼吸时的压力波动产生了影响，哮喘重度发作时，最大呼吸流速，尤其是最大呼气流速明显受限，当残气量增加时，要使潮气呼吸过程处于最适当的呼气流速，其潮气呼吸还应处在最大吸气状态，由于VC的降低，呼气流速的受限，因而潮气量必然减少，患者要维持足够的通气，只能增加呼吸频率，因而形成浅快的呼吸形式。
哮喘时呼吸功增加，胸内压波动增大，主要成分是吸气负压，用来克服高肺容量时的弹性回缩力。呼气正压很小，且部分来自胸壁弹性回缩压，并非是呼气肌活动的结果，过大的呼气正压只会引起胸内大气道的动态压迫，加重喘鸣，在呼吸极度困难和烦躁的患者中，就可能产生用力呼气，导致严重的气促。
（四）通气/血流失衡和气体交换障碍
哮喘时气道病理学的改变也引起了肺泡通气/血流比例失调（在某些肺泡区V/Q比值降低）以及氧的弥散距离增大，导致低氧血症，通气增加，PaCO2正常，甚至降低。重症哮喘患者常见中度低氧血症，且此种低氧血症易被高流量氧疗所纠正。采用多价惰性气体研究重症哮喘患者低氧血症的原因发现，低氧血症的原因并非真性分流所致，而是由于肺的大部分灌注区域V/Q比值失调，低氧血症的严重程度与肺活量异常的严重程度的关系不大。尽管存在显著的通气不均，且外周气道内有粘液阻塞，但很少出现大片无通气有灌注区，这可能是阻塞气道远端的肺泡接受了侧支通气。重症哮喘死亡病理显示，气道内粘液完全阻塞，但仅有极少部分区域萎陷。重症哮喘中，静注沙丁胺醇后，会出现暂时性气体交换的恶化，这是由于进入V. /Q. 低比值区的血流增加之故，但如同时经气道吸入沙丁胺醇后，该区支气管也得到了扩张，则不会出现此种情况。
哮喘发作进一步加剧时，A-aDO2 增加，但由于通气代偿性增加，PAO2­增高，PaCO2 降低，补偿了A-aDO2的增加，同时心排量的增加，维持混合静脉血的PO2，这些代偿机制，使得仅在气道阻塞极其严重时，由于V. /Q. 失衡，通气不均而形成PaCO2的升高。
哮喘使气体交换障碍引致呼吸衰竭时，具有下列特点：①哮喘通常表现为通气过度，CO2滞留时则意味着为疾病后期的表现；②病程急，因而低氧的慢性代偿机制，如红细胞增多，并不出现。③青紫少见，但低氧所致的焦虑、不安、精神紊乱则较明显；④早期出现碱血症，后期阶段则为酸血症。
（五）循环功能障碍
哮喘时由于过度充气，呼吸肌做功增加，胸内压波动幅度增大，影响了循环系统。胸内负压增高可降低静脉的回流，虽然静脉回流的降低可通过增强吸气来代偿，但是随着右心室充盈的增加，室间隔移向左室，导致舒张功能受损以及充盈不全。吸气时胸内负压的增大可降低心室肌的收缩力，进而增加左心室的后负荷，肺动脉压力可因肺的过度充气而增高，肺动脉压的增高又可增加右心室的后负荷。以上病理生理改变最终将导致每搏输出量和收缩压的下降（收缩压在吸气和呼气末的变化更为明显）患者通过增加心率以维持心排出量，胸内压增加，右心室后负荷增加，心搏耗功增加，心电图有时可见右心劳损。
（六）肺水肿
胸内负压增加和左心室功能障碍引起肺水肿的发生，随着肺间质水肿的出现，气道狭窄和阻力增加愈益严重，形成恶性循环，使肺水肿逐渐加重。

热心网友 时间：2023-10-27 00:44