原告：_________________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，……(写明工作单位和职务或者职业)，住……。联系方式：________________……。
法定代理人/指定代理人：_________________，……。
委托诉讼代理人：_________________，……。
被告(原审原告)：_________________，……。
……
被告(原审被告)：_________________，……。
……
第三人：_________________，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
诉讼请求：________________
1.(全部请求撤销的，写明：________________)撤销_____________人民法院(_____________)……号民事判决/民事裁定/民事调解书;
(部分请求撤销的，写明：________________)撤销_____________人民法院(_____________)……号民事判决/民事裁定/民事调解书第_____项;
(请求改变的，写明：________________)变更_____________人民法院(_____________)……号民事判决/民事裁定/民事调解书第_____项为……(写明变更的具体内容)。
2.……(写明其他诉讼请求)。
事实和理由：________________
_____________年__________月__________日，_____________人民法院(_____________)……号对……(写明当事人和案由)一案作出民事判决/民事裁定/民事调解书：________________……(写明判决结果)。
……(写明提起第三人撤销之诉的事实和理由)。
证据和证据来源，证人姓名和住所：________________
……
此致
_____________人民法院
附：________________本起诉状副本_____份
起诉人(签名或者盖章)
_____________年__________月__________日
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