甲方(单位)：_______________
法定代表人(负责人)：_______________
乙方(死者直系亲属)：_______________
身份证号码：_______________
乙方父亲(死者)(身份证号码)于________年________月________日入职甲方，并于________年________月________日凌晨(下班时间)突发疾病死亡，双方就死者非因工死亡的相关事宜，在平等自愿的基础上达成本协议：
一、乙方确认：
1、死者发病及死亡不在上班时间和上班地点，亦非工作原因，属于非因工死亡;
2、甲方在事发第一时间通知了乙方，并支付了抢救费及乙方等人的食宿费余________元;
3、乙方属于死者的全部第一顺序继承人，除此之外没有其他第一顺序继承人;
4、死者在甲方工作的工资、福利已经发放完毕。
二、甲方另外向乙方支付一次性非因工死亡补偿款(包括但不限于供养直系亲属一次性救济金、丧葬费、一次性抚恤金等所有有可能需要甲方承担的款项)人民币________元。
三、乙方指定如下第收款方式：
1、现金;
2、银行转账：
户名：_______________
账号：_______________
开户行：_______________
四、乙方收到上述款项后，甲乙双方因死者非因工死亡所有事宜一次性处理终结，乙方不得再以任何形式通过任何途径追究甲方的任何责任。
五、若存在除乙方之外的其他第一顺序继承人主张权利，则乙方应当从已收补偿款中依法分配给权利主张者，确保其不向甲方主张权利，否则乙方应退还补偿款并承担违约责任。
六、乙方应对本协议事项内容保密。
七、本协议一式两份，双方各执一份，自甲方签章、乙方签字之日生效。
甲方(盖章)：____________乙方(签字)：____________
_____________年__________月__________日签订于_______________
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