委托人：_________________姓名、男(女)、现年几岁(也可写出生年月日)、汉族、职业，住址。电话。(委托人是单位的，应当写单位全称，住所地：_________________法定代表人：_________________)
受委托人：_________________姓名、男(女)、现年几岁(也可写出生年月日)、汉族、职业，住址。电话
现委托受托人某某，在我(是单位就写公司)与(写对方单位或者个人全称)交通事故一案，因委托人的委托，作为被告某某的代理人，委托权限如下：_________________特别授权代理。即代为调查、提供证据、出庭、陈述，代为承认、放弃、变更诉讼请求，代为调解、和解，代为提起补充起诉、撤诉、反诉和申诉，代为签署有关法律文件。
委托人：_________________签名
年月日
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