申诉人(一审被告、二审上诉人)：_________________所在地：_________________四川省合江县广电大楼。
法定代表人：________________
申诉人因触电人身损害赔偿纠纷一案，不服四川省合江县人民法院于2006年6月22日作出的(XX)合江民初字第92号民事判决和四川省泸州市中级人民法院于2006年11月8日作出的(XX)泸民终字第456号民事判决，特依法提起申诉。
申诉事项：_________________按照审判监督程序对上述两级法院作出的一、二审判决提出抗诉。
申诉的事实和理由：_________________
此致
泸州市人民检察院
申请人：_________________
年 月 日
