反诉人(本诉被告):_________________
地址:_________________
法定代表人:_________________
委托代理人:_________________
被反诉人(本诉原告):_________________
地址:_________________
法定代表人:_________________
反诉请求:_________________
1、判令被反诉人赔偿损失元(暂计至起诉之日,后续损失将按实际追加请求);
2、反诉诉讼费用由被告承担。
事实和理由:_________________
此致
_____人民法院
具状人:_________________
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