原告:______________,男,_____________年_____月出生,_____族,__________人,法定代理人:______________,男,成年,系原告的父亲现住__________市__________区_______________。
代理人联系电话:_________________
被告一:______________,男,_____________年生,_____________人,身份证号码:_________________
现住:______________区__________镇_______________联系电话:_________________、________________
被告二:______________地址:______________区__________镇_______________联系电话:__________________、_________________、________________
被告三:______________保险股份有限公司__________分公司法定代表人:______________,职务:_________________总经理住址:_________________联系电话:_____________
请求事项:_________________
1、判令被告支付医疗费元;
2、判令被告支付残疾赔偿金元;
3、判令被告支付护理费元;
4、判令被告支付住院伙食补助费元;
5、判令被告支付必要的营养费元;
6、判令被告支付后续治疗费元;
7、判令被告支付住宿费元;
8、判令被告支付交通费元;
9、判令被告赔偿原告精神损失费元;
10、判令被告支付伤残鉴定费元;
以上各项费用合计人民币元,判令由三被告承担连带清偿责任;
11、判令由被告承担本案诉讼费。
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