上诉人：_________________
被上诉人：_________________
上诉人因_____________一案，不服_____________人民法院__________年__________月__________日()字第号，现提出上诉。
上诉请求
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上诉理由
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此致
_____________人民法院
附：_________________本上诉状副本__________份
上诉人：_________________(签名)
年 月 日
