原告:______________(姓名),_______________(性别),_____________年__________月__________日,汉族,文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________
被告:______________(姓名),_______________(性别),_____________(姓名),_____________年__________月__________日,汉族,文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________
被告1:______________(姓名),_______________(性别),_____________(姓名),_____________年__________月__________日,汉族,文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________
被告2:______________(姓名),_______________(性别),_____________(姓名),_____________年__________月__________日,汉族,文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________
被告3:______________(姓名),_______________(性别),_____________(姓名),_____________年__________月__________日,汉族,文化程度_____________,工作单位_____________,职位_____________,住址:_________________
诉讼请求:_________________
一、请求判令被告于__________赔偿原告陈__________下述各项费用的80%,总计1144087.52元:_________________(以下三项总计1430109.40元)
1.医疗费194976.90元,误工费57767.6元,住院期间的护理费85755元,住院伙食补助费40750元,营养费10000元,交通费4000元;
2.残疾赔偿金294426元,被扶养人生活费78188.5元,定残后的护理费487060元,鉴定费1200元;
3.后续治疗费175985.40元。
二、请求判令被告于__________赔偿原告陈光明精神损害抚慰金100000元;
三、被告李__________对上述两项请求承担连带赔偿责任;
四、被告保险公司在承保的范围内承担赔偿责任。
五、诉讼费用由被告承担。
事实与理由:_________________
综上,为保护原告的合法权益,特向贵院提起诉讼,望判如原告所请。
此致
__________人民法院
具状人:_________________
_____年_____月_____日
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