原告：______________，女，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
被告：______________，男，________年____月____日生，汉族，住址：_________________电话：_____________
请求事项：_________________(写明向法院起诉所要达到的目的)
事实和理由：_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)
此致
_____________人民法院
原告：_________________(签名或盖章)
_____________年_____月__________日
附：_________________一、本诉状副本_____份(按被告人数确定份数);
二、证据__________份;
三、其他材料__________份。
(注：_________________民事、行政、刑事自诉各类案件起诉书的格式基本相同)
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