上诉人:______________,女,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
被上诉人:______________,男,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________
上诉人因_________________一案(写明一审判决或者裁定书所列的案由),不服__________
_____人民法院_____年_____月_____日(__________)字第__________号判决(或者裁定),现提出上诉。
上诉请求:_________________
(写明要求上诉审法院解决的事由,如撤销原判;重新判决等)
上诉理由:_________________
(写明一审判决或者裁定不正确的事实根据和法律依据)
此致
_______________人民法院
附:_________________本上诉状副本份
上诉人:______________(签字或者盖章)
_____年_____月_____日
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