原告:_________________姓名,性别,出生年月日,民族,文化程度,籍贯,工作单位,住址,身份证号码,联系电话;
被告:_________________姓名,性别,出生年月日,民族,文化程度,籍贯,工作单位,住址,身份证号码,联系电话;
诉讼请求:_________________
事实与理由_______
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日