原告:______________,
被告:_________________
原告因与被告劳动争议纠纷一案,不服廊坊经济技术开发区劳动争议仲裁委员会廊开劳仲案字(2012)第75号仲裁裁决书,特向贵院提起民事诉讼。
诉讼请求:_________________
事实和理由 :_________________
此致
___________人民法院
具状人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日