原告：_________________(姓名___________、性别、___________出生___________年___________月、民族、___________职业、___________住址、___________联系电话、___________身份证号___________)
被告：_________________(单位名称、___________住所地、___________法定代表人、___________职务、___________联系电话___________)
一、请求事项：_________________
1、请求法院确定原被告之间形成劳动关系。
2、要求被告给原告支付工资_____元。
3、要求被告按照国家规定给予原告缴纳养老、医疗、工伤、生育等保险金。
4、要求被告给原告支付一次性经济补偿金_____元。
5、诉讼费用由被告承担。
二、事实和理由：_________________
1、写明被告单位的住所地、单位性质、原告何时在被告单位工作及从事的工种。
2、写明原被告是否签订《劳动合同》。
3、写明被告与原告解除劳动关系的原因和目的，被告未按《劳动法》有关规定向原告支付工资及福利的事实。
4、根据《劳动法》有关规定，请求法院支持原告的诉讼请求。
此致
______人民法院
具状人：_________________(签字或盖章)
年__________月__________日
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