本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。
No：_________
┏━━━━━┯━━━━━━━━━━━┯━━━━━━━━┯━━━━━━━━━━┓
┃保险单号码│
│
投保单号码 │
┃
┠──┬──┼───┬────┬──┴──┬──┬──┴──┬───────┨
┃被保│姓名│
│ 性别 │出生日期 │
│身份证号码│
┃
┃险人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨
┃
│住所│
│邮编│
┃
┠──┼──┼───┬────┬─────┬──┼──┴──┬───────┨
┃ 投 │姓名│
│ 性别 │出生日期 │
│身份证号码│
┃
┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨
┃ 人 │住所│
│邮编 │
│与被保险│ ┃
┃
│
│
│
│
│人关系 │ ┃
┠──┼──┴┬──┬────────┬────┴───┴──┴┬───┴─┨
┃ 受 │ 姓名 │性别│ 身份证号码 │
住
所
│ 受益份额 ┃
┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨
┃ 人 │
│
│
│
│
┃
┠──┴───┴──┴────────┴────────────┴─────┨
┃＊ 如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。
┃
┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃保险名称
保险金额
┃
┠─────────────────────────────────────┨
┃保险项目（给付责任）
保险金额
┃
┠───────┬────┬────────┬───────────────┨
┃保险期间
│
│保险责任起止时间│
┃
┠───────┼────┴─┬──────┼─────┬──────┬──┨
┃交费期
│
│交费方式
│
│份数
│
┃
┠───────┼──────┼──────┼─────┼──────┼──┨
┃保险费
│
│加费
│
│保险费合计 │
┃
┠───────┴───┬──┴──────┴─┬───┴──┬───┴──┨
┃生存给付领取年龄
│
│ 领取方式 │
┃
┠───────────┴───────────┴──────┴──────┨
┃特别约定
┃
┃
┃
┗━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┛
公司提示：
保险合同由保险单、保险条款、声明、批注以及与合同有关的投保单、更改保单申请书、体检报告书及其他的约定书共同构成。在保险有效期内如发生保险事故，请按条款规定及时与我公司签单机构联系。
签单机构：___________________________
邮政编码：___________________________
电话：_______________________________
公司地址：___________________________
公司签章：___________________________
授权签字业务员：_____________（签字）
出单员：_____________________（签字）
复核员：_____________________（签字）
签单日期：_________年______月______日
