投保人____编号:
┌──┬──┬─┬───┬────────────┬───┬─────┐ │││││ 车辆损失险 │第三者││ ││││││责任险││ │车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│ │型号│号码│途│座位│保险│费│保险费│基本保│固定保││ │││││金额│率││险费│险费││ ├──┼──┼─┼───┼──┼─┼───┼───┼───┼─────┤ │││││││││││ ├──┴──┴─┴───┴──┴─┴───┼───┴───┴─────┤ │总保险金额:人民币│地址:│ ├────────────────────┤电话:│ │保险费总额:人民币│联系人:│ ├────────────────────┤开户银行:│ │自年月日时起│帐号:│ │保险期限:个月││ │至年月日二十四时止││ ├────────────────────┤│ │备注:(1)(务请注明保额来源及计算方式│单位签章:│ │): │经办人:│ │(2) │年月日│
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