新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度是由政府组织、引导、支持，建立在农村居民自主、自愿参加基础上，由农村居民个人、社会团体、政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：“各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。从试点到推广十年来，各地新农合在探索中不断前行，参合率不断提高。虽然仍有一部分农民没有参加任何形式的医疗保险，但新农合对于缓解大部分农民群众“看病难看病贵”的问题起到了关键性作用。从初步探索到逐渐健全的十年历程中，新农合的运行机制虽然在功能的有效发挥程度上逐渐提高，但在质量和水平上仍然不尽人意。在各地新农合参合率较高的情况下，如何提高新农合的服务质量及惠民效果成为新农合建设的重点。一、新型农村合作医疗制度现状及存在问题目前，新农合的现状可简单概括为“广覆盖，低水平”。广覆盖是新农合的一个基本目标，目前新农合已基本实现了广覆盖这一目标。本文认为当前新农合在实现广覆盖的基础上应努力解决较低水平的问题，而低水平又是多方面的，具体表现在以下三个方面。1、筹资效率的低水平筹资机制和报销机制的科学设定与运用，既是保障新农合有效运行的核心问题，又是农村居民最为关注的且与其自身利益最密切的问题。新农合在个人缴费的基础上通过各级政府的补贴来筹集资金。在筹资顺序上，各地政府多采取“你交我就补，你不交我就不补”的自愿原则。各级基层组织在每年年底统计下一年度的参合人数并收取个人应缴纳的参合费，然后将参合人数报送上级主管部门。中央政府和地方政府根据基层组织报送的参合人数“按人头”来拨付新农合专项补助资金。另外，政府补助水平的高低又直接影响到农民参合的积极性和制度的健康运行。政府的专项转移支付资金是集中在一起的很快就能到位，而农民自己支付的那部分费用是要通过基层工作人员挨家挨户的收取来筹集。即使出现部分地区村干部替村民垫交的情况，也避免不了日后挨家挨户的收取。所以，在个人缴费方面会出现效率偏低的情况且在一定程度上产生了不必要的筹资费用，导致了筹资效率的低下。2、宣传效率的较低水平2011年，新农合制度取得新的进展。一是覆盖人群保持稳定，筹资水平显著提高。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿，参合率超过97%，继续稳定在高位;全年受益13.15亿人次。各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元。新型农村合作医疗的参加对象是农民，农民对合作医疗的认识和接受程度至关重要。虽然近几年各地新农合的参合率显著上升，成为各级政府相关部门负责领导宣传新农合最有力的数据支持，但逐渐升高的参合率是真正来源于农民对于新农合惠农的认知而带来的参合的积极性还是出于随波逐流的被动接受?参合农民对当年新农合政策的变化是否了解?对定点医疗机构的具体报销比例、报销范围是否明确?这些都是各地基层组织在宣传新农合的工作中需要加强的地方。二是定点医疗机构在农民接受医疗服务时，对新农合可报销的具体标准及包括的药品服务范围的相关宣传不到位。各地普遍存在农民结账报销时发现部分药品不在新农合报销范围之内和不了解具体的起付线、封顶线、报销比例及转诊的具体流程等情况。3、农村初级医疗服务的低水平为了解决农民看病难的问题，新农合的一大特色就是要充分发挥村卫生所、乡镇卫生院、县级医院等农村初级卫生网络的作用。为了鼓励农民群众就近就地就医，新型农村合作医疗制定了不同等级医疗机构不同的报销比例。这样的制度安排考虑到了农民看病难的问题，但目前我国初级卫生网络的建设水平还很低，卫生资源的布局和结构不合理。就农村与城市卫生资源的配置来说，城市占据了大量的卫生资源，而农村地区占有的医疗资源太少。一方面，我国农村基层卫生网络的硬件设施需不断加强，包括基层卫生所卫生院的医疗设备陈旧或不足。另一方面，我国农村基层卫生网络的软件需继续加强，主要表现在具有相应资质医疗服务人员的严重匮乏。据统计，2009年我国每千人口卫生技术人员数为4.15人，其中市一级的每千人口卫生技术人员数为6.03，县一级的为2.46，该数据虽然已经超过世界平均水平，但与发达国家和许多发展中国家还有很大差距。我国卫生人员队伍尤其是农村基层卫生技术人员队伍的建设与我国经济、社会和卫生事业的发展要求还有很大的差距。一方面，我国医疗人力资源在数量上已初具规模，但整体素质有待加强，呈现金字塔形状。目前的医疗人力资源中非专业学历人员占很大一部分比例，具有专业学历人员中硕士、博士比例较少。另一方面，我国的医疗人力资源在分布上呈现东多西少、沿海多内陆少、大城市多小城市少、城市多农村少、大医院多小医院少的“五多五少”的不合理局面。这种不合理现象在农村尤为突出，许多农村卫生所、卫生院有楼房有设备但就是缺少相应资质的卫生技术人员。农民群众生了病，不管大病小病常常往大医院跑，除了奔着大医院的医疗环境、医疗资源外，大医院较高素质的医护人员是主要的原因。这也是许多乡镇卫生院、社区卫生中心门可罗雀的尴尬所在。二、提升新型农村合作医疗的对策与建议1、通过灵活多样的个人筹资方式使农民真正体会到新农合的惠民作用一直以来，各地在新农合的宣传工作上都出现过宣传不到位、不详细，没有使农民群众真正打心眼里支持新农合并主动参加新农合，而是随大流或被村干部“强行”要求参加。合作医疗筹资模式选择、制度设计，都应因地制宜、实事求是，坚持走多元化的道路，逐步引入契约共济的保险意识和保险制度的运行机制，在发展中不断提高保障社会化程度。针对当前新农合个人筹资效率较低、工作量较大的现状，本文认为可采取灵活多样的个人筹资方式，最终目的是使农村居民享受到新农合带来的实惠。(1)建立先报销后交费的筹资制度。没有主动自愿参合的农民往往在真正生病住院时才知道新农合的好处，对当初没参加新农合或参加了一段时间没坚持交费后悔不迭。这些已意识到新农合好处但没参合的农民，他们在下一年一定会主动参合。而对于现今这些人群发生的医疗费用报销可尝试采取先报销后补费的措施。具体做法：一是各地政府根据当地的具体情况在原有筹资水平的基础上，划拨专项基金或从历年新农合结余资金中提取专项基金专门用于此项措施。二是各地根据自身情况制定相应的实施办法，根据公平公正原则先报销后补费的农民该次补偿水平原则上不应高于正常参合农民的补偿水平，而次年的补偿水平与正常参合农民享受相同的待遇。三是在办理先报销后补费的业务中，医患双方应本着诚信的原则签署相关协议。患者必须在缴纳本年度新农合个人缴费部分的同时提前预付下一年度的保险费，也可以一次交清若干年的保险费。(2)建立与手机充值业务类似的缴费机制。在新农合信息平台进一步发展的基础上，农村居民的个人缴费方式应多种多样，以使其缴费更方便、快捷。可借鉴手机卡充值的方式缴纳新农合个人缴费部分。具体做法包括以下三个方面：一是为农民建立专属的个人缴费账户。二是农民在自己专用的账户上预存一部分钱，每年新农合的个人缴费部分就从该账户上提取。三是各地的新农合资金来自于个人缴费账户的资金加上各级政府的补助资金。通过这种做法，避免了挨家挨户收取新农合个人保费带来的麻烦，大大提高了新农合筹资的效率并减轻了工作人员的工作量。当然，这种措施的推广不能一蹴而就，应在与传统的收费方式相结合的基础上逐步取代传统的收费方式。(3)建立先看病后缴费的惠民制度。在逐步实现全民医保的今天，实行先看病后交费已不再是天方夜谭。一些发达地区已开始试点先看病后交费的制度并取得了不错的成绩。本文认为，实行先看病后交费应满足以下几个条件：一是该地区已建立起较为完善的医疗保险制度，医疗保险已覆盖绝大部分人群;二是该地区医疗管理体制较为成熟，有相关政策法规作保障，医疗机构的服务质量达到一定水平;三是应建立在医患双方彼此信任诚实守信的基础之上。2、将新农合制度的工作重点转移到对农民群众医疗服务水平的提高上来据最新数据显示，目前我国已有超过8.3亿农民参加新型农村合作医疗制度，再加上部分外出务工农民参加的务工所在地的城镇居民基本医疗保险，我国农村人口基本上已全部被医疗保险所覆盖。在逐步实现全民医保的现阶段，如何进一步提高新农合的惠民效果成了各项工作的重点。贫困地区对医疗卫生资源的需求要比富裕的地区多，而新型农村合作医疗的相关制度造成的结果是，越是需求多的贫困地区，医疗卫生资源越匮乏。本文认为，除了不断提高新农合的筹资水平、补偿水平等硬性指标外，提高新农合的软实力——服务质量，应成为现阶段工作的重点。新农合的服务质量大致分为定点医疗机构尤其是农村基层医疗机构的服务质量和新农合经办人员和服务人员的服务质量两个方面。(1)提高农村基层医疗机构服务质量。一是增加基层医疗机构数量，扩大基层医疗机构覆盖范围;二是增加基层卫生医疗机构的硬件设备投入力度，为农民群众营造方便舒适的就医环境;三是通过与居民医保卡和现代化信息系统平台的有效结合，提高基层医疗机构的门诊功能和工作效率;四是通过建立全科医生和免费医科生培养模式，并结合培训分层次扩充农村基层医疗机构人员数量，提高农村医疗机构人员整体素质。(2)提高新农合经办人员和服务人员服务质量。一是参考商业保险从业人员组建专业的新农合讲师团队，定期到所在地为农民宣讲新农合相关政策;二是加强培训使新农合经办人员工作专业化;三是将人力资源与信息系统结合以提高新农合报销结算效率;四是将新农合经办人员和服务人员编制化实行绩效工资;五是参考业主委员会尝试建立新农合监督委员会，从社会各界产生代表，其中参合农民须达到一定比例;六是采取适当的激励措施鼓励优秀的高素质专业人员参与到农村卫生服务和制度管理中来，充实技术力量，同时加强对现有医务人员的培训、进修，提高医德和医疗水平。(3)探寻新农合与城镇居民基本医疗保险的并轨问题。为了适应我国城乡二元经济社会的具体国情，我国的社会医疗保险被区分为城镇职工、城镇居民、新农合三板块。基于全民医保的整体构想，面对现阶段医疗保险分散管理面临的困境及诸多问题，整合医疗保险制度是大势所趋。当前，我国正处于人类历史上规模最大的城市化进程中。国家统计局数据显示，2011年我国大陆城镇人口达69079万人，占总人口比重达51.27%，首次超过农村人口。中国已进以城市社会为主的新成长阶段，但现实中，较之快速推进的“空间城市化”，人的城市化却仍显滞后。在可预见的将来，随着城乡二元社会形态的逐渐模糊及不断推进的城市化进程，全国范围内统一又兼顾地方特色的基本医疗保险制度必将出现。而根据三种社会医保的特点来看，新农合与城镇居民医保的并轨是实现这一目标的有效途径和关键步骤。三、总结新农合作为覆盖我国大多数公民的医保制度在可预见的将来定会在全民医保中扮演十分重要的角色。回顾十年来新农合的发展进程，可看出我国政府在改善民生，提高人民群众生活质量方面一直不断探索、发展、完善。覆盖我国人口近六成的新农合在我国社会医疗保障方面的作用举足轻重，且随着近几年国家和地方相关政策创新不断出台，新农合的惠民程度和农民满意度越来越高。如果能将以上所讨论的问题加以重视解决，新农合医疗制度势必会更加完善，农民群众的利益将得到更好地保障，从而使我国的医疗保障更上一层楼。
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