法律分析：
首先写名称，赔偿款内容，日期，落款，落款人。
法律依据：
《中华人民共和国国家赔偿法》 第五条 属于下列情形之一的，国家不承担赔偿责任：（一）行政机关工作人员与行使职权无关的个人行为；（二）因公民、法人和其他组织自己的行为致使损害发生的；（三）法律规定的其他情形。
