1、申诉人：申诉人因一案，对人民法院年月日()字第号刑事判决(或裁定)，提出申诉。2、请求事项。3、事实与理由。4、证据和证据来源，证人姓名和住址。5、结尾：此致×××人民法院。6、落款：申诉人：×××年月日。法律依据。《中华人民共和国刑事诉讼法》 第二百零三条 当事人及其法定代理人、近亲属，对已经发生法律效力的判决、裁定，可以向人民法院或者人民检察院提出申诉，但是不能停止判决、裁定的执行。